PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2022
Mulher de 66 anos relata vários episódios de parda súbita da consciência, precedida de náusea, palidez cutânea e sudorese, com recuperação completa em até um minuto. O primeiro evento ocorreu quando tinha 22 anos. O evento mais recente ocorreu após 30 minutos em ortostatismo em local com temperatura ambiente alta. É portadora de hipertensão arterial sistêmica diagnosticada há três anos, desde quando está em tratamento regular com anlodipino e clortalidona. Ao exame físico, na posição deitada: PA 150/86mmHg e FC 76bpm; em ortostatismo: PA 134/80mmHg e FC 92bpm. O restante do exame físico não apresentou alterações significativas. O eletrocardiograma realizado na consulta pode ser visto abaixo: Assinale a alternativa que apresenta o exame MAIS INDICADO para a propedêutica dessa paciente?
Síncope com pródromos longos + Gatilho posicional (ortostatismo) + Coração estruturalmente normal = Síncope Vasovagal.
A síncope vasovagal (ou neuromediada) é a causa mais comum de perda súbita de consciência. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas o Tilt-test é a ferramenta padrão-ouro para confirmação em casos recorrentes ou com dúvida diagnóstica.
A síncope vasovagal resulta de uma falha transitória no controle autonômico da pressão arterial e frequência cardíaca. O mecanismo envolve o reflexo de Bezold-Jarisch: em ortostatismo prolongado, há acúmulo de sangue nos membros inferiores, reduzindo o retorno venoso. O ventrículo esquerdo, ao contrair-se vigorosamente contra um volume reduzido, estimula mecanorreceptores que enviam sinais ao tronco cerebral, resultando em uma retirada súbita do tônus simpático e aumento do tônus parassimpático (vagal). No caso clínico, a paciente é hipertensa em uso de diurético (clortalidona), o que pode exacerbar a hipovolemia relativa e facilitar o gatilho da síncope. O Tilt-test (Alternativa D) é o exame de escolha para documentar essa resposta disautonômica, enquanto exames como Holter ou MAPA seriam mais úteis se houvesse suspeita de arritmia primária ou labilidade pressórica não relacionada à síncope, respectivamente.
A paciente apresenta os pilares clássicos da síncope vasovagal (ou reflexa): 1. Longa história clínica (início aos 22 anos); 2. Presença de pródromos autonômicos claros (náusea, palidez e sudorese); 3. Gatilho situacional específico (ortostatismo prolongado em ambiente quente); 4. Recuperação rápida e completa. Além disso, a ausência de queda pressórica significativa imediata ao levantar descarta hipotensão ortostática clássica, reforçando o mecanismo de reflexo tardio mediado pelo sistema nervoso autônomo.
O Tilt-test é um exame que submete o paciente a um estresse ortostático passivo em uma mesa basculante, geralmente em uma inclinação de 60 a 70 graus, por um período de 20 a 45 minutos. O objetivo é provocar a resposta vasovagal em ambiente controlado. O teste é considerado positivo se reproduzir os sintomas de síncope ou pré-síncope associados a uma queda súbita da pressão arterial (resposta vasodepressora), da frequência cardíaca (resposta cardioinibitória) ou ambas (resposta mista).
Segundo as diretrizes de síncope, o Tilt-test é indicado em: 1. Casos de síncope recorrente sem explicação após avaliação inicial; 2. Episódio único de síncope em situações de alto risco (ex: risco de trauma ou ocupacional) onde a confirmação diagnóstica é necessária; 3. Diferenciação entre síncope convulsiva e epilepsia; 4. Avaliação de pacientes com quedas inexplicadas. Não é indicado se a clínica já é diagnóstica de síncope vasovagal típica e o paciente é de baixo risco.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo