FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2022
Mulher de 76 anos é encaminhada para cardiologista para investigação de 3 episódios de síncope. Faz uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, losartana 50 mg 12/12h e atenolol 25 mg de 12/12h, para tratamento de hipertensão arterial. Ao exame físico, apresentava-se corada, hidratada, PA 138 x 86 mmHg, anictérica, afebril. Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios, frequência respiratória de 20 incursões por minuto. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, frequência de 74 bpm. Abdome: ruídos presentes, flácido, indolor à palpação. Extremidades sem edema, pulsos presentes. Eletrocardiograma com bloqueio trifascicular. Trazia holter de 24 horas do ano anterior, que não evidenciou bloqueio atrioventricular total. Foram excluídas arritmias ventriculares. Qual é a conduta adequada nesse caso?
Síncope + Bloqueio Trifascicular = Alta probabilidade de BAV intermitente → Marcapasso definitivo.
Em pacientes idosos com síncope recorrente e bloqueio trifascicular no ECG, mesmo sem evidência de bloqueio atrioventricular total (BAVT) no Holter, há alta suspeita de BAV intermitente. Nesses casos, o implante de marcapasso definitivo é a conduta mais adequada para prevenir novos episódios de síncope e suas complicações.
A síncope é uma perda transitória da consciência e do tônus postural, de início rápido, curta duração e recuperação espontânea completa, causada por hipoperfusão cerebral global transitória. Em idosos, a síncope é um sintoma comum e preocupante, com múltiplas etiologias, incluindo causas cardíacas, neurológicas e autonômicas. A investigação deve ser abrangente, pois a síncope de origem cardíaca está associada a um pior prognóstico. O bloqueio trifascicular no eletrocardiograma (ECG) é uma condição que reflete doença avançada no sistema de condução cardíaco, envolvendo o bloqueio do ramo direito e um bloqueio fascicular esquerdo (anterior ou posterior). Em pacientes com síncope e bloqueio trifascicular, há um risco significativo de progressão para bloqueio atrioventricular total (BAVT) intermitente, que pode não ser detectado em exames de monitorização de curta duração como o Holter. A síncope, neste contexto, é frequentemente atribuída a episódios de assistolia ou bradicardia extrema devido ao BAVT paroxístico. A conduta adequada para pacientes com síncope inexplicada e bloqueio trifascicular, após exclusão de outras causas, é o implante de marcapasso definitivo. Esta intervenção visa prevenir os episódios de BAVT intermitente, que são a causa provável da síncope e podem levar a traumas e até morte súbita. A suspensão isolada de medicamentos como o atenolol, embora possa ser considerada em outros contextos de bradicardia, não aborda a doença intrínseca do sistema de condução presente no bloqueio trifascicular e não seria suficiente para resolver a síncope de origem bradicárdica.
O bloqueio trifascicular, especialmente em pacientes sintomáticos com síncope, sugere a presença de doença avançada do sistema de condução, com alto risco de progressão para bloqueio atrioventricular total (BAVT) intermitente, que pode causar a síncope.
Diante de síncope recorrente em paciente com bloqueio trifascicular e exclusão de outras causas, a indicação de marcapasso definitivo é para prevenir episódios de BAVT paroxístico, que não são detectados em exames de curta duração como o Holter, mas são a causa provável da síncope.
Em idosos, outras causas de síncope incluem hipotensão ortostática (especialmente com uso de anti-hipertensivos), síncope vasovagal, arritmias (taquiarritmias ou bradiarritmias), estenose aórtica grave e causas neurológicas. Uma investigação completa é fundamental.
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