HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2022
Um homem de 79 anos é internado por icterícia obstrutiva, que se acentuou nos últimos dois meses. É tabagista de 1 maço/dia, há 40 anos. Nega febre. Relata apenas leve desconforto abdominal. Diz que perdeu 10 kg no período. No exame físico, não se nota linfonodomegalia, mas observa-se sinal de Courvoisier-Terrier. A localização mais provável da lesão deste paciente é:
Sinal de Courvoisier-Terrier + icterícia indolor + perda peso → tumor periampular (cabeça pâncreas).
O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico) sugere obstrução biliar distal por uma massa maligna, geralmente na cabeça do pâncreas ou na região periampular. A icterícia indolor e a perda de peso reforçam a suspeita de malignidade.
A icterícia obstrutiva é um achado clínico que exige investigação imediata, especialmente quando acompanhada de sinais de alarme. O caso apresentado descreve um cenário clássico de malignidade, com icterícia progressiva, perda de peso inexplicada, ausência de febre e, crucialmente, o sinal de Courvoisier-Terrier. Este sinal, caracterizado por uma vesícula biliar palpável, distendida e indolor em um paciente ictérico, é um forte indicativo de obstrução da via biliar distal por uma massa maligna, geralmente localizada na cabeça do pâncreas ou na região periampular. A fisiopatologia por trás do sinal de Courvoisier-Terrier reside no fato de que, em obstruções malignas distais ao ducto cístico, a vesícula biliar, que antes era saudável, pode se distender devido ao acúmulo de bile. Em contraste, em obstruções por cálculos, a vesícula biliar frequentemente apresenta fibrose crônica e não consegue se distender. A região periampular inclui a cabeça do pâncreas, a ampola de Vater, o duodeno e o ducto biliar distal. Tumores nessas localizações, como o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (o mais comum), colangiocarcinoma distal ou ampuloma, são as causas mais prováveis. O diagnóstico envolve exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, e frequentemente endoscopia com ultrassonografia endoscópica (USE) e biópsia para confirmação histopatológica. O manejo é complexo e pode incluir cirurgia (pancreaticoduodenectomia ou cirurgia de Whipple) ou terapias paliativas, dependendo do estágio da doença. Residentes devem estar aptos a reconhecer essa apresentação clínica e iniciar a investigação adequada.
É a presença de uma vesícula biliar palpável, distendida e geralmente indolor, acompanhada de icterícia. Sua importância é que sugere fortemente uma obstrução maligna da via biliar distal, como um tumor de cabeça de pâncreas ou periampular, e não por cálculos biliares.
As principais causas de icterícia obstrutiva indolor são tumores malignos, como adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, ampuloma e, menos frequentemente, tumores do duodeno. A ausência de dor é um forte indicativo de malignidade.
O tabagismo é um dos principais fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de adenocarcinoma de pâncreas, aumentando significativamente a chance de desenvolver a doença. A história de tabagismo pesado por muitos anos no paciente reforça a suspeita de malignidade.
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