CCG - Centro de Cirurgia Geral (MS) — Prova 2015
Um homem de 68 anos, procura atendimento médico se queixando de icterícia, colúria e hipoacolia fecal há 01 mês, associado ao quadro refere perda de peso de cerca de 4 kg. Ao exame físico apresenta-se ictérico, abdome indolor, fígado a 03 cm do rebordo costal direto e vesícula biliar palpável, porém indolor. Qual o diagnóstico mais provável?
Icterícia progressiva + vesícula palpável e indolor + perda de peso → neoplasia de cabeça de pâncreas/papila.
O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico) é altamente sugestivo de obstrução biliar maligna distal, como neoplasia de cabeça de pâncreas ou papila, devido à obstrução lenta que permite a dilatação da vesícula sem inflamação aguda.
A icterícia obstrutiva é um sintoma alarmante que requer investigação imediata, especialmente em pacientes idosos. A neoplasia de cabeça de pâncreas e o carcinoma de papila são causas importantes de icterícia obstrutiva maligna, com alta morbidade e mortalidade. O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas é crucial para o manejo adequado e para a possibilidade de intervenção cirúrgica curativa, embora muitas vezes o diagnóstico ocorra em estágios avançados. A fisiopatologia envolve a compressão do ducto biliar comum pelo crescimento tumoral, resultando em estase biliar, dilatação dos ductos e manifestações como icterícia, colúria e hipoacolia fecal. A perda de peso é um sintoma constitucional comum em neoplasias. O sinal de Courvoisier-Terrier é um achado semiológico clássico que direciona a investigação para etiologias malignas, diferenciando-as de causas benignas como a coledocolitíase, onde a vesícula geralmente é fibrótica e não se distende. O diagnóstico envolve exames de imagem como ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada e ressonância magnética com colangiopancreatografia (CPRM). A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) pode ser diagnóstica e terapêutica (colocação de stent). O tratamento definitivo, quando possível, é cirúrgico (cirurgia de Whipple), mas muitos pacientes necessitam de tratamento paliativo para alívio dos sintomas obstrutivos.
Os sinais clássicos incluem icterícia progressiva, colúria, hipoacolia fecal, perda de peso inexplicada, dor abdominal vaga e, em alguns casos, o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor).
A vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier) em um paciente ictérico sugere uma obstrução biliar distal por uma causa maligna, como neoplasia de cabeça de pâncreas ou ampola de Vater, que obstrui o ducto biliar comum lentamente, permitindo a dilatação da vesícula sem inflamação aguda.
A icterícia obstrutiva maligna geralmente é progressiva, indolor e associada à perda de peso e, por vezes, ao sinal de Courvoisier. A icterícia benigna (ex: coledocolitíase) frequentemente cursa com dor (cólica biliar), flutuações na icterícia e febre (colangite).
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