UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2023
Paciente de 65 anos com quadro de icterícia progressiva há 30 dias associado à perda ponderal de 7 kg no período. Ao exame físico ictérico +++/4, sinal de Courvoisier-Terrier presente. Não apresenta a Tríade de Charcot muito menos a Pentade de Reynold. Qual a hipótese diagnóstica e o exame mais adequado para confirmar a suspeita?
Icterícia progressiva + perda ponderal + Courvoisier-Terrier → suspeita de tumor periampular. TC de abdome é o exame inicial.
O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável, indolor e distendida em paciente ictérico) é clássico de icterícia obstrutiva por massa na cabeça do pâncreas ou região periampular, e não por cálculo biliar. A perda ponderal reforça a suspeita de malignidade. A TC de abdome com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar a causa da obstrução.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica comum que exige investigação rápida para determinar sua etiologia, que pode variar de causas benignas (cálculos) a malignas (tumores). A apresentação clínica com icterícia progressiva, perda ponderal e o sinal de Courvoisier-Terrier é altamente sugestiva de malignidade, como adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal ou ampuloma. Esses tumores são frequentemente diagnosticados em estágios avançados devido à natureza insidiosa dos sintomas iniciais, tornando o reconhecimento precoce crucial para um melhor prognóstico. A fisiopatologia da icterícia obstrutiva maligna envolve o crescimento tumoral que comprime ou invade o ducto biliar comum, impedindo o fluxo da bile para o intestino. O sinal de Courvoisier-Terrier ocorre porque a obstrução gradual permite que a vesícula biliar se distenda. O diagnóstico inicial geralmente envolve exames de imagem. A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é o exame de escolha para avaliar a extensão da massa, a presença de metástases e a ressecabilidade, fornecendo informações vitais para o planejamento terapêutico. O manejo de tumores periampulares é complexo e frequentemente envolve cirurgia (duodenopancreatectomia, ou cirurgia de Whipple) para lesões ressecáveis, quimioterapia e/ou radioterapia. O prognóstico varia consideravelmente dependendo do tipo histológico e do estágio da doença. A identificação rápida da causa da icterícia e a estratificação do risco são fundamentais para guiar a conduta, que pode incluir drenagem biliar para aliviar a icterícia e melhorar as condições do paciente antes de uma eventual cirurgia.
Tumores periampulares frequentemente se manifestam com icterícia progressiva e indolor, perda ponderal inexplicável, dor abdominal vaga e, em alguns casos, o sinal de Courvoisier-Terrier, que é a palpação de uma vesícula biliar distendida e indolor.
A TC de abdome com contraste oferece excelente visualização das estruturas pancreáticas, ductos biliares e vasos adjacentes, permitindo identificar a localização e a natureza da massa, avaliar a extensão da doença e planejar a conduta terapêutica, sendo superior à ultrassonografia inicial para detalhamento.
Este sinal indica que a obstrução biliar é causada por uma massa (tumor) e não por um cálculo. Em obstruções por cálculos, a vesícula biliar geralmente é fibrótica e não se distende, enquanto em obstruções tumorais, a vesícula, se previamente saudável, pode se distender devido ao aumento da pressão intraluminal.
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