PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2020
Vinicius, 16 anos, interno de uma instituição para menores, com aparência saudável até esta manhã, desenvolveu cefaleia e febre de 41ºC. Nas duas horas seguintes, ele apresentou rigidez de nuca e vômitos. Foi levado ao Pronto- Socorro do Hospital Pequeno Príncipe quando passou a apresentar um estado mental alterado. Nenhuma outra pessoa da instituição apresentava tais sintomas. No hospital, sua frequência cardíaca é de 140 bpm, a pressão arterial é de 120/80 mmHg, a frequência respiratória é de 26 mpm e a temperatura é de 40ºC. Apresenta atitude combativa, não reconhece o local onde se encontra e não é capaz de seguir instruções. Apresenta sinal de Kernig e Brudzinski positivos. Sobre o caso clínico apresentado, assinale certo ou errado para a afirmação a seguir. O Sinal de Brudzinski positivo é um achado físico consistente em um paciente com meningite. Para realiza- ló, deixamos o paciente em decúbito dorsal, as pernas são flexionadas na altura da articulação coxofemural e do joelho a 90°, resultando em dor com a extensão da perna.
Brudzinski = Flexão do pescoço → Flexão involuntária de pernas. Kernig = Extensão da perna → Dor.
A questão inverte as definições semiológicas: a descrição fornecida refere-se ao sinal de Kernig, enquanto o sinal de Brudzinski é a flexão reflexa dos joelhos após a flexão passiva do pescoço.
A semiologia da irritação meníngea é baseada na demonstração de que o alongamento das raízes nervosas inflamadas causa dor ou contração muscular reflexa. No sinal de Kernig, a tentativa de estender o joelho com a coxa fletida estira as raízes lombo-sacras, provocando dor. No sinal de Brudzinski, a flexão cefálica traciona a medula e as meninges, gerando a flexão compensatória das pernas para aliviar a tensão. É fundamental que o médico residente domine essas manobras, pois, apesar da baixa sensibilidade, são achados de exame físico que direcionam a urgência da punção lombar e antibioticoterapia empírica. O erro comum em provas é a troca conceitual entre a manobra cervical (Brudzinski) e a manobra do membro inferior (Kernig). Além disso, o contexto clínico do paciente (febre alta, cefaleia, alteração do estado mental) deve sempre elevar a suspeição para meningite bacteriana, independentemente da exuberância dos sinais meníngeos. A rapidez no diagnóstico e início do tratamento é o principal fator determinante do prognóstico neurológico e sobrevida do paciente.
O sinal de Brudzinski é pesquisado com o paciente em decúbito dorsal. O examinador realiza a flexão passiva do pescoço do paciente em direção ao tórax. O sinal é considerado positivo quando ocorre uma flexão involuntária dos quadris e joelhos como resposta à manobra, indicando irritação das meninges e raízes nervosas espinhais. Este fenômeno ocorre devido ao estiramento das meninges inflamadas, que provoca uma resposta motora reflexa de proteção para reduzir a tensão no canal medular. É um achado clássico na meningite bacteriana, embora sua ausência não exclua o diagnóstico devido à baixa sensibilidade em certos grupos populacionais, como idosos ou pacientes em coma profundo.
A principal diferença reside na manobra desencadeadora. No sinal de Kernig, o examinador flexiona a coxa do paciente sobre o abdome e tenta estender a perna; o sinal é positivo se houver dor ou resistência à extensão. No sinal de Brudzinski, a manobra é cervical: a flexão do pescoço causa flexão automática das pernas. Ambos os sinais compartilham a mesma base fisiopatológica: a inflamação das meninges torna o estiramento das raízes nervosas extremamente doloroso, levando a contrações musculares reflexas. Enquanto Kernig foca na tensão das raízes lombossacras, Brudzinski foca na tração cefalocaudal do saco tecal.
Embora clássicos na literatura médica, os sinais de Kernig e Brudzinski possuem baixa sensibilidade diagnóstica, variando frequentemente entre 5% e 30% em estudos clínicos modernos. Isso significa que muitos pacientes com meningite confirmada por punção lombar não apresentarão esses sinais no exame físico inicial. No entanto, sua especificidade é muito alta (frequentemente acima de 90%), o que significa que, quando presentes, são fortes indicadores de irritação meníngea. O médico deve estar atento para não descartar meningite apenas pela ausência desses sinais, especialmente em neonatos, idosos e pacientes imunossuprimidos, onde a apresentação clínica pode ser atípica.
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