CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2013
Homem, 35 anos de idade, apresentou-se ao pronto-socorro com queixa de perda visual no olho esquerdo associado a trauma naquele olho há seis meses. Ao exame oftalmológico, a acuidade visual era 1,0 no olho direito e ausência de percepção de luz no olho esquerdo. Os reflexos pupilares fotomotores diretos e consensuais eram normais em ambos os olhos. A oftalmoscopia era normal em ambos os olhos. Diante deste quadro, o diagnóstico mais provável é:
Amaurose unilateral (NLP) + reflexos pupilares normais = Simulação ou distúrbio funcional.
Uma lesão orgânica do nervo óptico severa o suficiente para causar ausência de percepção luminosa (NLP) obrigatoriamente causaria um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) ipsilateral.
A avaliação de perdas visuais súbitas ou traumáticas exige uma semiologia rigorosa. O exame das pupilas é a ferramenta mais objetiva para validar a queixa do paciente. Em traumas antigos (6 meses), mesmo que o fundo de olho fosse normal inicialmente, uma lesão grave do nervo óptico já teria evoluído para palidez papilar (atrofia óptica). A combinação de ausência de percepção luminosa, fundo de olho normal e reflexos pupilares preservados é patognomônica de simulação ou distúrbio conversivo.
O DPAR, ou pupila de Marcus Gunn, ocorre quando há uma lesão assimétrica na via aferente visual (nervo óptico ou retina grave). Ao iluminar o olho afetado, ambas as pupilas se contraem menos do que quando o olho sadio é iluminado. Em casos de amaurose total (NLP) por lesão do nervo óptico, o reflexo fotomotor direto no olho afetado é nulo, mas o consensual (vindo do outro olho) é normal.
Além da avaliação pupilar, existem testes como o do prisma de 4 dioptrias (que induz movimento de refixação se houver visão), o teste do espelho (seguimento ocular involuntário) e o teste de cores com lentes polarizadas. A presença de reflexos pupilares normais em um olho com queixa de 'visão zero' é o sinal clínico mais forte de que a via visual anterior está íntegra.
Sim, na cegueira cortical a lesão é nos lobos occipitais, após o corpo geniculado lateral, preservando as fibras do reflexo pupilar que se desviam antes para o núcleo pré-tectal. No entanto, a cegueira cortical é bilateral. Uma queixa unilateral com reflexos normais e fundo de olho normal aponta para simulação ou histeria.
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