HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2023
Mulher de 32 anos de idade comparece à unidade básica de saúde com queixa de corrimento vaginal. Ela relata que, há 10 dias, iniciou com quadro de leucorreia esbranquiçada, grumosa e com odor desagradável, associada a prurido vaginal. Tem vida sexual ativa, sem parceiro fixo e com uso irregular de preservativo. Também notou o surgimento de algumas placas esbranquiçadas em mucosa oral. Há 5 dias procurou a unidade de emergência, onde foi prescrito uso de fluconazol oral e nistatina creme vaginal. Dois dias após o início das medicações, evoluiu com as lesões que podem ser vistas nas imagens a seguir. Fez uso de medicação antialérgica por conta própria sem melhora. Não possui outros antecedentes relevantes e não apresentou cartão vacinal, referindo não ter feito uso de vacinas desde a infância. No momento, mantém o quadro clínico. Foi realizado um teste rápido para sífilis, que foi positivo. Qual é o tratamento de primeira linha que seria indicado para a forma clínica de sifilis apresentada pela paciente?
Sífilis primária, secundária ou latente recente → Penicilina Benzatina 2,4M UI IM dose única.
O diagnóstico de sífilis secundária baseia-se em manifestações sistêmicas e cutâneo-mucosas após a fase de cancro duro, exigindo tratamento imediato com penicilina benzatina em dose única para cura e bloqueio de transmissão.
A sífilis é uma infecção sistêmica causada pelo Treponema pallidum, cuja incidência tem aumentado significativamente nos últimos anos. A fase secundária representa a disseminação hematogênica do espiroqueta, ocorrendo geralmente entre 6 semanas e 6 meses após a infecção inicial. Clinicamente, manifesta-se por uma variedade de lesões cutâneo-mucosas, sendo o exantema palmoplantar e as placas mucosas orais (como visto no caso clínico) apresentações clássicas. O diagnóstico em unidades básicas é facilitado pelo teste rápido treponêmico, que possui alta sensibilidade e especificidade. O tratamento padrão-ouro permanece sendo a Penicilina G Benzatina devido à sua eficácia comprovada e ausência de resistência documentada pelo T. pallidum. No caso de gestantes, a penicilina é a única opção capaz de tratar o feto e prevenir a sífilis congênita. O seguimento pós-tratamento deve ser feito com testes não treponêmicos (VDRL) trimestralmente para avaliar a queda da titulação, que deve ser de pelo menos duas diluições em seis meses para sífilis recente. A abordagem de parceiros sexuais é etapa obrigatória para interromper a cadeia de transmissão.
A sífilis secundária, conhecida como 'a grande imitadora', apresenta-se comumente como um exantema maculopapular generalizado, mas sua característica mais marcante é o acometimento das regiões palmoplantares (sifilides). Diferente de alergias ou pitiríase rósea, as lesões da sífilis não costumam ser pruriginosas e podem vir acompanhadas de sintomas constitucionais como febre, mialgia e linfadenopatia generalizada. A presença de placas mucosas orais e condiloma plano em áreas de dobra também são fortes indícios. O histórico de uma lesão ulcerada indolor (cancro duro) que cicatrizou espontaneamente semanas antes reforça o diagnóstico, que deve ser confirmado por testes treponêmicos (como o teste rápido) e não treponêmicos (VDRL).
O tratamento da sífilis é padronizado pelo estágio da infecção. Para sífilis primária, secundária e latente recente (com menos de um ano de evolução), o tratamento de escolha é a Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, aplicada por via intramuscular em dose única (1,2 milhão em cada glúteo). Já para a sífilis latente tardia (mais de um ano de evolução), sífilis de duração ignorada ou sífilis terciária (sem evidência de neurossífilis), o esquema consiste em três doses de Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM, com intervalo semanal entre as doses. A neurossífilis exige tratamento hospitalar com Penicilina G Cristalina intravenosa por 10 a 14 dias.
A reação de Jarisch-Herxheimer é um quadro agudo que pode ocorrer nas primeiras 24 horas após a primeira dose de penicilina no tratamento da sífilis, especialmente na fase secundária. Caracteriza-se por febre, calafrios, cefaleia, mialgia e exacerbação das lesões cutâneas. Acredita-se que seja causada pela liberação maciça de antígenos e endotoxinas após a lise rápida dos treponemas. É uma reação autolimitada e não indica alergia à penicilina. O manejo é sintomático com analgésicos e antitérmicos. É fundamental orientar o paciente sobre essa possibilidade para evitar o pânico e garantir a adesão ao tratamento, reforçando que a reação confirma a eficácia do antibiótico contra a bactéria.
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