UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2023
Pessoa vivendo com HIV, em tratamento antirretroviral regular, trouxe à consulta o resultado da última dosagem de CD4: 600 células/mm3 e carga viral indetectável. Encontrava-se assintomática. Foi-lhe solicitado exame de VDRL de rotina que indicou título de 1:8 e FTA-Abs positivo. Submeteu-se a tratamento com penicilina benzatina na dose de 2.400.000 UI por 3 semanas. Repetiu o exame de VDRL 1 mês após, e o resultado permanecia o mesmo (título de 1:8). Qual a conduta mais adequada?
Sífilis em HIV: VDRL persistente 1:8 após tratamento → aguardar 3 meses para nova sorologia, não é falha imediata.
Em pacientes com sífilis e HIV, a queda do título de VDRL pode ser mais lenta. A persistência do título de 1:8 um mês após o tratamento com penicilina benzatina não é necessariamente uma falha terapêutica. Recomenda-se aguardar 3 meses para reavaliar a resposta sorológica, desde que não haja sinais clínicos de falha ou neurossífilis.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria *Treponema pallidum*, e sua coinfecção com o HIV é comum, apresentando desafios diagnósticos e terapêuticos. Em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), a sífilis pode ter uma apresentação atípica, progressão mais rápida e maior risco de neurossífilis. O diagnóstico é feito por testes treponêmicos (FTA-Abs, TPPA) e não treponêmicos (VDRL, RPR), sendo o VDRL útil para monitorar a atividade da doença e a resposta ao tratamento. O tratamento da sífilis em PVHIV segue as mesmas diretrizes gerais, utilizando penicilina benzatina. Para sífilis latente tardia ou de duração indeterminada, a recomendação é de três doses semanais de penicilina benzatina. A resposta ao tratamento é avaliada pela queda dos títulos do VDRL. Em PVHIV, a queda sorológica pode ser mais lenta, e a persistência de títulos baixos (como 1:8) um mês após o tratamento não é, por si só, indicativo de falha terapêutica. A conduta adequada é aguardar um período maior (geralmente 3 a 6 meses) para reavaliar a resposta sorológica. A falha terapêutica é definida pela ausência de queda de pelo menos duas diluições do VDRL em 6-12 meses, ou aumento de quatro diluições, ou persistência de sintomas. Somente nesses casos, ou na presença de sintomas neurológicos, a punção liquórica para descartar neurossífilis e um retratamento seriam indicados.
A falha terapêutica é considerada se não houver queda de pelo menos 2 diluições (ex: de 1:8 para 1:2) no VDRL após 6-12 meses do tratamento, ou se houver aumento do título em 4 diluições, ou persistência de sinais/sintomas.
A punção liquórica é indicada para descartar neurossífilis em casos de falha terapêutica confirmada, sinais neurológicos, ou em pacientes com HIV e sífilis tardia com títulos de VDRL muito elevados, ou se o tratamento inicial foi inadequado.
O tratamento primário com penicilina benzatina é o mesmo, mas o monitoramento sorológico é mais rigoroso e prolongado. Em casos de sífilis tardia ou latente de duração indeterminada, a recomendação é de 3 doses semanais de penicilina benzatina.
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