Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2015
No ambulatório de Saúde da Família você atende uma mulher de 65 anos, hipertensa, em uso de Losartana e Hidroclorotiazida, viúva há 10 anos, sem vida sexual ativa desde então. Foram solicitadas sorologias para HIV, Sífilis e Hepatites. Analisando os exames, você se depara com um VDRL de título 1/1 e teste treponêmico reagente igual a 39; sorologias para Hepatites negativas e HIV positivo. Ao exame físico, ela não se apresenta com nenhuma lesão genital ou extragenital. Ela diz que nunca teve Sífilis e nunca tratou com penicilina benzatina. Além de pedir exames de carga viral e CD4/CD8, qual a sua conduta para essa situação?
Sífilis em paciente HIV+ com VDRL baixo e treponêmico reagente, sem tratamento prévio → investigar neurosífilis com líquor e tratar por 3 semanas.
Em paciente HIV positivo com sífilis latente (VDRL baixo, treponêmico reagente, sem lesões) e sem tratamento prévio, a coleta de líquor é essencial para excluir neurosífilis, mesmo na ausência de sintomas neurológicos, antes de definir o esquema terapêutico com penicilina benzatina por 3 semanas.
A coinfecção por HIV e sífilis é um desafio clínico significativo. Pacientes vivendo com HIV (PVHIV) apresentam um risco aumentado de adquirir sífilis, e a história natural da sífilis pode ser alterada pela imunossupressão, com progressão mais rápida para estágios avançados, incluindo neurosífilis, e respostas sorológicas atípicas. O manejo adequado exige uma abordagem cuidadosa e individualizada. No caso apresentado, a paciente HIV positiva com VDRL de baixo título (1/1) e teste treponêmico reagente, sem história de tratamento prévio, sugere sífilis latente. Em PVHIV, a investigação de neurosífilis é mandatória, mesmo na ausência de sintomas neurológicos, devido ao risco elevado e à apresentação insidiosa. A punção lombar para análise do líquor (VDRL no líquor, celularidade e proteínas) é o padrão-ouro para o diagnóstico de neurosífilis. A conduta terapêutica depende do resultado da análise do líquor. Se a neurosífilis for confirmada ou não puder ser excluída, o tratamento deve ser com penicilina cristalina aquosa intravenosa por 10 a 14 dias. Se a neurosífilis for excluída, o tratamento para sífilis latente tardia (ou de duração indeterminada) em PVHIV é com penicilina benzatina 2.400.000 UI IM, uma vez por semana, por três semanas. A instituição da terapia antirretroviral (TARV) é também fundamental para o manejo global da paciente HIV positiva.
A coleta de líquor é crucial para pacientes HIV positivos com sífilis, mesmo assintomáticos, devido ao maior risco de neurosífilis e à apresentação atípica da doença. O exame do líquor (VDRL, celularidade, proteínas) é fundamental para o diagnóstico e para guiar o tratamento.
Um VDRL de baixo título (1/1) e um teste treponêmico reagente em paciente sem tratamento prévio sugere sífilis latente. Em pacientes HIV+, a resposta sorológica pode ser atípica, com títulos mais baixos ou mais altos, e a interpretação deve ser cautelosa, sempre considerando a possibilidade de neurosífilis.
Se a neurosífilis for confirmada ou não puder ser excluída, o tratamento é com penicilina cristalina endovenosa por 10-14 dias. Se a neurosífilis for excluída, o tratamento para sífilis latente tardia é com penicilina benzatina 2.400.000 UI IM uma vez por semana por três semanas.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo