UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2024
Homem, 35a, HIV positivo há três anos, em uso regular de terapia antirretroviral, sem infecções oportunistas prévias e sem outras comorbidades. Manteve-se durante todo o período de seguimento com contagem de CD4+ > 500cel/mm³ e carga viral negativa. Em janeiro de 2023, apresentou quadro de exantema não pruriginoso, maculopapular disseminado, acometendo palmas das mãos e plantas dos pés, com VDRL=1:128 e teste treponêmico=positivo. Realizou tratamento com benzilpenicilina benzatina 2.400.000UI, dose única e foi realizada notificação compulsória. Em setembro de 2023, paciente retorna assintomático, com VDRL=1:64. A CONDUTA PARA ESTE PACIENTE É:
Sífilis HIV: VDRL ↓ 2 diluições em 6-12 meses pós-tratamento = cura. Queda insuficiente ou ↑ = reinfecção/falha.
Em pacientes HIV com sífilis, a resposta sorológica ao tratamento é avaliada pela queda dos títulos de VDRL. Uma queda de pelo menos duas diluições (ex: 1:128 para 1:32 ou 1:64 para 1:16) em 6 a 12 meses após o tratamento é indicativa de cura. No caso, de 1:128 para 1:64 é apenas uma diluição, o que sugere falha terapêutica ou reinfecção, necessitando de reavaliação e possível retratamento.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Treponema pallidum, com alta prevalência em pacientes vivendo com HIV devido a fatores de risco compartilhados e imunossupressão. A coinfecção HIV-sífilis pode alterar a história natural da sífilis, com progressão mais rápida da doença, maior risco de neurosífilis e resposta sorológica atípica ao tratamento. O diagnóstico é feito por testes treponêmicos (FTA-Abs, TPPA) e não treponêmicos (VDRL, RPR), sendo o VDRL útil para monitoramento da atividade da doença e resposta ao tratamento. A fisiopatologia da sífilis envolve a invasão do T. pallidum nos tecidos, causando lesões em diferentes estágios. Em pacientes HIV, a imunossupressão pode levar a uma resposta inflamatória menos robusta, mas também a uma disseminação mais agressiva da bactéria. O acompanhamento sorológico pós-tratamento é crucial: espera-se uma queda de pelo menos duas diluições nos títulos de VDRL em 6 a 12 meses. Uma queda menor ou ausente, como no caso apresentado (1:128 para 1:64), sugere falha terapêutica ou reinfecção, exigindo uma investigação mais aprofundada. O tratamento da sífilis em pacientes HIV segue as mesmas diretrizes gerais, com benzilpenicilina benzatina sendo a droga de escolha. No entanto, a monitorização deve ser mais rigorosa. Em caso de falha terapêutica ou reinfecção, o retratamento é indicado, e a investigação de neurosífilis, mesmo na ausência de sintomas neurológicos, é fundamental devido ao maior risco nessa população. A punção lombar para análise do líquor é essencial para descartar neurosífilis assintomática antes de iniciar o retratamento sistêmico.
A cura sorológica para sífilis em pacientes HIV é definida por uma queda de pelo menos duas diluições nos títulos de VDRL em 6 a 12 meses após o tratamento adequado.
Suspeita-se de falha terapêutica ou reinfecção quando não há queda de pelo menos duas diluições nos títulos de VDRL em 6 a 12 meses, ou quando há aumento persistente ou reaparecimento dos títulos.
Diante de uma resposta inadequada, deve-se considerar retratamento, geralmente com três doses semanais de benzilpenicilina benzatina, e investigar neurosífilis, mesmo em pacientes assintomáticos, através de punção lombar.
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