USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 5Carla é gestante e, com 13 semanas de gestação, iniciou pré-natal com enfermeira da Equipe de Saúde da Família. Na primeira consulta, apresentou resultado positivo para sífilis em teste rápido. Nega exames ou tratamento prévios. Exame clínico sem alterações. No momento da abertura do pré-natal, o caso de sífilis foi notificado à Vigilância e a enfermeira prescreveu penicilina benzatina, 2,4 milhões UI por semana, durante 3 semanas.A paciente refere que teve duas parcerias sexuais no último ano: Mateus, de quem está grávida e com quem não mantém mais relações sexuais há 8 semanas; e Sandro, o atual namorado, com quem iniciou relações há 3 semanas. O teste rápido de sífilis de Mateus foi positivo e o de Sandro foi negativo. Ambos sem exames ou história de tratamento prévios.Para as questões a seguir, considere as recomendações do Protocolo do Ministério da Saúde e a dose de penicilina benzatina de 2,4 milhões UI. Após a abordagem da médica, Carla passou a comparecer mais frequentemente às consultas. Com idade gestacional de 35 semanas, apresentava os seguintes resultados para o exame de VDRL:I. 13 semanas: 1:64.II. 26 semanas: 1:8.III. 32 semanas: 1:32.Qual é a conduta adequada?
Sífilis gestacional: VDRL ↑ 4x após tratamento = reinfecção/falha. Tratar como sífilis recente (1 dose) se exposição recente e parceiro tratado.
A elevação de 4 vezes (duas diluições) no título de VDRL após tratamento adequado para sífilis gestacional indica falha terapêutica ou reinfecção. Nesses casos, a gestante deve ser retratada. Se houver exposição recente e o parceiro for tratado, pode-se considerar o tratamento para sífilis recente (dose única).
A sífilis na gravidez é uma condição de saúde pública grave devido ao risco de transmissão vertical e sífilis congênita, que pode levar a aborto, natimorto, prematuridade e sequelas graves no recém-nascido. O diagnóstico é feito por testes treponêmicos (rápido, FTA-Abs) e não treponêmicos (VDRL, RPR), sendo o VDRL essencial para monitorar a resposta ao tratamento e identificar falha ou reinfecção. O tratamento de escolha para sífilis em gestantes é a penicilina benzatina. A dosagem e o esquema variam conforme o estágio da sífilis: dose única para sífilis recente (primária, secundária, latente precoce) e três doses semanais para sífilis tardia (latente tardia, terciária ou de duração ignorada). A interpretação do VDRL pós-tratamento é crucial: uma queda de pelo menos 4 vezes (duas diluições) indica resposta adequada. Um aumento de 4 vezes ou a persistência de títulos elevados sem queda após 6 meses sugere falha terapêutica ou reinfecção, exigindo retratamento. No caso de reinfecção ou falha terapêutica, a gestante deve ser retratada. Se a reinfecção for considerada sífilis recente (exposição recente), uma dose única de penicilina benzatina pode ser suficiente. É imperativo que todos os parceiros sexuais da gestante sejam testados e tratados simultaneamente, preferencialmente com o mesmo esquema da gestante se o estágio for conhecido, ou com dose única se o estágio for desconhecido ou se for contato de sífilis recente. O tratamento inadequado ou a reinfecção da gestante são as principais causas de sífilis congênita.
A falha terapêutica ou reinfecção é indicada por um aumento de 4 vezes (duas diluições) no título de VDRL após o tratamento adequado, ou pela persistência de títulos altos sem queda após 6 meses do tratamento, ou pela não negativação em 1 ano. No caso da questão, o aumento de 1:8 para 1:32 (4x) indica reinfecção/falha.
Para sífilis recente (primária, secundária ou latente precoce) na gestação, a conduta é uma dose única de penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM. Em caso de reinfecção com exposição recente, pode-se considerar este esquema, especialmente se o parceiro for tratado.
O tratamento dos parceiros sexuais é fundamental para interromper a cadeia de transmissão e prevenir a reinfecção da gestante, o que é crucial para evitar a sífilis congênita. Todos os parceiros dos últimos 90 dias devem ser tratados, independentemente do resultado de seus exames, se a gestante tiver sífilis recente.
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