Sífilis: VDRL persistente e falha terapêutica

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem, 32a, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para repetir testagem de infecções sexualmente transmissíveis após oito meses do tratamento para sífilis secundária. Naquele momento, apresentou teste não treponêmico VDRL=1:32 e recebeu penicilina benzatina 2,4 milhões UI intramuscular. Exame físico: PA=122x84mmHg; FC=86bpm; FR=14irpm. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, ausência de lesões de pele, ausência de lesão genital. Exame neurológico sem alterações. Exames laboratoriais: sorologias de HIV e hepatites B e C não reagentes, VDRL=1:32. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E A CONDUTA SÃO: 

Alternativas

1. A) Cicatriz sorológica; repetir VDRL e em caso de aumento de título, indicar retratamento.
2. B) Reinfecção por sífilis; indicar retratamento em caso de aparecimento de lesões cutâneas e/ou genitais.
3. C) Sífilis persistente; indicar retratamento com doxiciclina, pela suspeita de falha da penicilina benzatina.
4. D) Reativação de sífilis; indicar retratamento com penicilina benzatina e realizar coleta de líquor.

Pérola Clínica

VDRL persistente sem queda de 4 títulos após tratamento de sífilis secundária → suspeita de falha terapêutica/reativação.

Resumo-Chave

A falha terapêutica ou reativação da sífilis é suspeitada quando o título do VDRL não cai em pelo menos 4 diluições (ex: de 1:32 para 1:8 ou menos) após 6-12 meses do tratamento adequado para sífilis secundária. Nesses casos, é mandatório o retratamento e a investigação de neurossífilis com punção lombar.

Contexto Educacional

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Treponema pallidum, com alta prevalência e importância clínica. Sua apresentação pode ser primária, secundária, latente ou terciária, e o diagnóstico baseia-se em testes treponêmicos e não treponêmicos (como o VDRL). O manejo adequado é crucial para prevenir complicações graves, como a neurossífilis e a sífilis congênita. O monitoramento pós-tratamento da sífilis é realizado com testes não treponêmicos (VDRL ou RPR) a cada 3, 6 e 12 meses. A resposta terapêutica é caracterizada pela queda de pelo menos 4 diluições nos títulos. A ausência dessa queda ou um aumento de 2 diluições em títulos previamente estáveis sugere falha terapêutica ou reativação. Nesses cenários, a investigação de neurossífilis através da punção lombar é fundamental, especialmente em pacientes com títulos elevados persistentes. O retratamento da sífilis, em casos de falha terapêutica ou reativação, geralmente envolve esquemas com penicilina benzatina ou, em casos de neurossífilis confirmada, penicilina cristalina intravenosa. A identificação precoce e o tratamento correto são essenciais para evitar a progressão da doença e suas sequelas, reforçando a importância do acompanhamento sorológico rigoroso.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para considerar falha terapêutica na sífilis?

A falha terapêutica é suspeitada quando o título do VDRL não diminui em pelo menos 4 diluições (ex: de 1:32 para 1:8 ou menos) após 6-12 meses do tratamento adequado, ou quando há aumento de 2 diluições em títulos previamente estáveis.

Quando é indicada a punção lombar em casos de sífilis?

A punção lombar é indicada em casos de falha terapêutica, reativação da sífilis, sinais ou sintomas neurológicos ou oftalmológicos, ou em pacientes com HIV e sífilis, independentemente do estágio.

Qual a diferença entre reativação e reinfecção na sífilis?

A reativação ocorre quando o tratamento inicial não erradicou completamente a infecção, levando à persistência ou aumento dos títulos. A reinfecção é a aquisição de uma nova infecção após a cura da anterior, geralmente associada a nova exposição.

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