Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2023
Recém-nascido, sexo masculino, 4 dias de vida, nascido de termo, parto vaginal sem intercorrências. Está internado na Unidade de Cuidados intermediários recebendo penicilina cristalina para tratamento de sífilis congênita. O diagnóstico da sífilis materna foi realizado no terceiro trimestre de gestação, com VDRL de 1/64, sendo que a mãe recebeu 2 doses de penicilina benzatina, a última dose recebida uma semana antes do parto. No momento do parto, mãe com VDRL de 1/32, RN com VDRL de 1/16. Na internação, colhidos os seguintes exames da criança: líquor com 12 células/mm³, proteinorraquia de 48 mg/dL, VDRL do líquor negativo, fundo de olho normal, potencial evocado auditivo normal, hemograma e radiografia de ossos longos normais. Hoje, a criança perdeu acesso venoso, realizadas diversas tentativas de nova punção venosa para continuar o tratamento com penicilina cristalina, sem sucesso. A mãe refere que aceita qualquer alternativa terapêutica, seja oral ou intramuscular, mas que não vai permitir novas tentativas de punção. Frente ao desejo da mãe e baseado no quadro clínico da criança e no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, do Ministério da Saúde, qual é a melhor abordagem?
Sífilis congênita com exames normais e mãe com tratamento inadequado → Penicilina Procaína IM por 10 dias.
Em casos de sífilis congênita com exames laboratoriais e clínicos normais, mas com tratamento materno inadequado ou incompleto, a penicilina procaína intramuscular por 10 dias é a conduta recomendada. A recusa materna ao acesso venoso não impede o tratamento, e a penicilina procaína é uma alternativa válida e eficaz para completar o esquema terapêutico.
A sífilis congênita permanece um desafio de saúde pública no Brasil, com altas taxas de transmissão vertical. O manejo adequado do recém-nascido exposto ou com diagnóstico de sífilis congênita é fundamental para prevenir sequelas graves. A decisão terapêutica baseia-se em uma avaliação criteriosa do tratamento materno, dos achados clínicos e laboratoriais do RN, incluindo VDRL do sangue periférico e do líquor, hemograma, radiografia de ossos longos, e avaliação oftalmológica e auditiva. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais do Ministério da Saúde é a principal referência para a conduta. Em situações onde o tratamento materno foi inadequado e o RN não apresenta alterações clínicas ou laboratoriais, a penicilina procaína intramuscular por 10 dias é a escolha. Esta abordagem permite tratar o bebê de forma eficaz sem a necessidade de acesso venoso prolongado, o que é particularmente relevante em contextos de dificuldade de punção ou recusa familiar. É crucial que residentes e profissionais de saúde estejam familiarizados com os diferentes esquemas terapêuticos e seus critérios de indicação. A penicilina benzatina em dose única, por exemplo, é reservada para situações de menor risco. A falha em seguir as diretrizes pode resultar em tratamento insuficiente e progressão da doença, levando a sequelas neurológicas, ósseas e sensoriais irreversíveis. A comunicação efetiva com a família e a busca por alternativas terapêuticas seguras e eficazes são pilares do manejo humanizado e baseado em evidências.
A penicilina procaína intramuscular é indicada para recém-nascidos com sífilis congênita provável que não apresentam alterações clínicas ou laboratoriais (líquor, hemograma, radiografia de ossos longos, fundo de olho, PEATE normais), mas cuja mãe teve tratamento inadequado ou incompleto durante a gestação.
O tratamento materno é considerado inadequado se a penicilina não foi administrada corretamente (dose, via, intervalo), se houve falha terapêutica (VDRL não caiu 4x), se a parceira não foi tratada, se a última dose foi administrada menos de 30 dias antes do parto, ou se a mãe foi tratada com outro medicamento que não penicilina.
A penicilina cristalina intravenosa é utilizada para casos de sífilis congênita confirmada ou com alterações liquóricas/clínicas graves, exigindo internação. A penicilina procaína intramuscular é uma alternativa para casos de sífilis congênita provável sem alterações graves, quando o tratamento venoso não é viável ou necessário, mantendo a eficácia por um período mais longo.
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