UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2024
Gestante deu à luz um recém-nascido masculino, a termo, por parto vaginal. Na Caderneta da Gestante, constavam registros de 8 consultas pré-natais, teste rápido para sífilis positivo e VDRL de 1:2, amostras coletadas no primeiro trimestre de gestação. A gestante comprovou ter recebido 7.200.000 unidades de penicilina benzatina por 3 semanas, com intervalo nas doses de 1 semana cada, ainda no primeiro trimestre. Titulações de VDRL realizadas no segundo e no terceiro trimestres indicaram resultado de 1:2 e, por ocasião da admissão no Centro Obstétrico, de 1:1. O parceiro recebeu e realizou tratamento concomitantemente. A paciente referiu diagnóstico de sífilis em gestação anterior há 2 anos e apresentou comprovante de tratamento adequado e redução do VDRL de 1:16 para 1:2. Com base nessas informações e segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, publicado pelo Ministério da Saúde em 2022, qual a interpretação mais adequada e qual a conduta inicial?
VDRL materno estável em baixas titulações após tratamento adequado → cicatriz sorológica; neonato requer VDRL para seguimento.
Em gestantes com sífilis previamente tratada e com queda de titulação do VDRL para níveis baixos e estáveis (cicatriz sorológica), mesmo com novo tratamento na gestação atual, o risco de sífilis congênita é baixo. A conduta para o neonato, nesse cenário, é solicitar VDRL ao nascimento para monitoramento, mas sem a necessidade de exames invasivos ou tratamento imediato, desde que a mãe tenha sido adequadamente tratada e o parceiro também.
A sífilis na gestação é um grave problema de saúde pública devido ao risco de transmissão vertical e suas consequências devastadoras para o recém-nascido, resultando na sífilis congênita. O diagnóstico e tratamento adequados da gestante são pilares fundamentais da prevenção. Para residentes, a interpretação correta dos testes sorológicos e a definição de tratamento adequado são competências essenciais, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. O VDRL é um teste não treponêmico utilizado para rastreamento e monitoramento da atividade da doença. Uma gestante com histórico de sífilis tratada e VDRL com titulações baixas e estáveis (ex: 1:2 ou 1:1) é considerada com cicatriz sorológica, desde que não haja evidência de reinfecção ou falha terapêutica. O tratamento adequado da sífilis na gestação é feito com penicilina benzatina, com doses e intervalos específicos, e é crucial que o parceiro também seja tratado concomitantemente. No cenário de cicatriz sorológica materna e tratamento adequado comprovado, o recém-nascido não necessita de tratamento imediato ou investigação invasiva. A conduta inicial recomendada é a solicitação de VDRL para o neonato ao nascimento, para fins de seguimento. Apenas se houver evidência de sífilis ativa materna (aumento de titulação, tratamento inadequado, reinfecção) ou se o VDRL do neonato for significativamente maior que o materno, uma investigação mais aprofundada e tratamento do recém-nascido seriam indicados. A diferenciação entre sífilis ativa e cicatriz sorológica é vital para evitar intervenções desnecessárias no neonato.
Uma cicatriz sorológica é a persistência de baixas titulações de testes não treponêmicos (como o VDRL) após o tratamento adequado da sífilis, sem evidência de reinfecção ou falha terapêutica. Na gestação, manifesta-se por VDRL com titulações baixas e estáveis (ex: 1:1, 1:2) que não aumentam em 2 ou mais diluições e que já foram tratadas previamente de forma adequada.
O tratamento do parceiro é crucial para prevenir a reinfecção da gestante e, consequentemente, a transmissão vertical da sífilis. Se o parceiro não for tratado ou for tratado inadequadamente, a gestante pode ser reexposta à infecção, comprometendo a eficácia do tratamento materno e aumentando o risco de sífilis congênita.
O recém-nascido precisa de investigação completa (VDRL, hemograma, raio X de ossos longos, punção lombar) e tratamento imediato se a mãe não foi tratada, foi tratada inadequadamente, não há comprovação do tratamento, houve reinfecção materna, ou se o VDRL do neonato for 4 vezes maior que o materno. Em casos de cicatriz sorológica materna, apenas o VDRL neonatal é suficiente para seguimento.
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