USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem, 23 anos, vítima de queda de motocicleta em alta velocidade. Avaliação na admissão no Serviço de Emergência: A: Intubado; SpO₂: 93%. B: MV e ausculta diminuídos à esquerda. C: PA: 140x70 mmHg; FC: 90 bpm; FAST negativo. D: Escala de Coma de Glasgow de 3. Sedação. Pupilas anisocóricas, com midríase à esquerda. E: Fratura exposta de perna esquerda, conforme imagem a seguir. O paciente será submetido à analgesia, imunização antitetânica e antibiótico. Após o atendimento inicial, foi encaminhado para exame de tomografia de corpo inteiro com as imagens apresentadas a seguir: Assinale qual é a sequência de tratamento adequada para esse paciente, respectivamente.
Politraumatizado com anisocoria e MV ↓ à esquerda → Drenagem torácica (pneumotórax hipertensivo) > Craniotomia (TCE) > Laparotomia.
Em um paciente politraumatizado, a prioridade é sempre o manejo das lesões que ameaçam a vida imediatamente. A anisocoria com midríase unilateral sugere lesão expansiva intracraniana, mas a diminuição do murmúrio vesicular à esquerda indica um pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço, que compromete a oxigenação e deve ser abordado primeiro, seguindo a lógica do ABCDE do ATLS.
O manejo do paciente politraumatizado segue os princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS), que estabelece uma abordagem sistemática para identificar e tratar lesões que ameaçam a vida. A priorização das intervenções é crucial para a sobrevida do paciente e deve sempre seguir a sequência ABCDE, focando primeiro nas condições mais letais. No caso apresentado, o paciente tem um TCE grave (Glasgow 3, anisocoria com midríase à esquerda, indicando herniação cerebral iminente ou já estabelecida) e uma lesão torácica grave (MV diminuído à esquerda, SpO2 93%). Embora o TCE seja grave, um pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço (sugerido pelo MV diminuído) compromete a ventilação e a circulação de forma mais imediata e letal. A drenagem torácica é uma intervenção salvadora de vida que deve ser realizada antes da craniotomia. A sequência correta de tratamento prioriza a estabilização das funções vitais. Primeiro, a drenagem torácica para resolver o problema respiratório e circulatório. Em seguida, a craniotomia para descompressão cerebral e controle da lesão intracraniana. Por último, a laparotomia, se indicada, após a estabilização das condições mais críticas. Essa abordagem garante que as causas mais imediatas de morte sejam tratadas primeiro, otimizando as chances de recuperação do paciente.
A prioridade é a lesão que compromete a respiração e circulação. O murmúrio vesicular diminuído à esquerda, especialmente se associado a instabilidade, sugere pneumotórax hipertensivo ou hemotórax, que deve ser drenado antes da craniotomia para a anisocoria.
Um pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço compromete gravemente a oxigenação e a hemodinâmica, podendo levar à morte rapidamente. A correção dessa condição restabelece a ventilação e a circulação, otimizando as condições para a cirurgia cerebral.
Mesmo com FAST negativo, a laparotomia pode ser indicada se houver sinais de lesão abdominal grave, como instabilidade hemodinâmica persistente após controle de outras fontes de sangramento, ou evidência de lesão de víscera oca em outros exames. No caso, ela seria a última prioridade após as lesões torácica e craniana.
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