SMS São José do Rio Preto - Secretaria Municipal de Saúde (SP) — Prova 2024
Paciente 55 anos, Obesidade Grau III, procura atendimento de emergência por quadro de febre, tosse produtiva e dispneia de início progressivo há 7 dias. No seu exame físico breve, o paciente encontra-se agitado e combativo, confuso, caótico, com ausculta de Murmúrios Vesiculares (MV) reduzidos em base direita e ventilando com esforço respiratório. Sinais Vitais: Frequência Respiratória (FR) de 45 Incursões Respiratórias por Minuto (IRPM), Frequência Cardíaca (FC) de 130 Batimentos por Minuto (BPM), Pressão Arterial (PA) de 80 x 40 milímetros de Mercúrio (mmHg) e Saturação Arterial de Oxigênio (SaO₂) de 84% em Ar Ambiente (AA).Durante a realização das medidas iniciais, o paciente não tolerou a acoplagem em oxigênio suplementar pela agitação psicomotora e decidiu-se por intubar o paciente.Considerando o status fisiológico pré intubação desse paciente, qual a melhor combinação de fármacos para a abordagem dessa via aérea:
Paciente chocado, agitado e hipoxêmico → Cetamina (mantém PA) + Succinilcolina (relaxamento rápido) para SRI.
Em pacientes com choque (PA 80x40 mmHg), agitação e hipoxemia, a escolha dos fármacos para sequência rápida de intubação (SRI) deve priorizar a manutenção da estabilidade hemodinâmica. A cetamina é um agente indutor que geralmente mantém a pressão arterial e pode ter efeito broncodilatador, sendo ideal para pacientes instáveis. A succinilcolina é o relaxante neuromuscular de escolha para SRI devido ao seu rápido início e curta duração de ação.
A sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica essencial para o manejo da via aérea em pacientes críticos, visando uma intubação rápida e segura, minimizando o risco de aspiração. A escolha dos fármacos é crucial e deve ser individualizada, considerando o status fisiológico do paciente. No caso de um paciente obeso, agitado, confuso, hipoxêmico e chocado (PA 80x40 mmHg), a estabilidade hemodinâmica é a principal preocupação. Nesse cenário, a cetamina é o agente indutor de escolha. Ela é um anestésico dissociativo que, ao contrário de outros indutores como o propofol ou etomidato (em doses elevadas), geralmente mantém a pressão arterial e a frequência cardíaca devido à sua ação simpaticomimética indireta. Isso é vital para pacientes já hipotensos ou em choque, onde a queda adicional da pressão arterial pode ser catastrófica. Além disso, a cetamina possui efeito broncodilatador, o que pode ser benéfico em pacientes com esforço respiratório e possível broncoespasmo. Para o relaxamento neuromuscular, a succinilcolina é o fármaco de eleição na SRI devido ao seu início de ação ultrarrápido (30-60 segundos) e curta duração (5-10 minutos). Essa característica permite uma intubação quase imediata e, em caso de falha, uma recuperação rápida da ventilação espontânea, o que é fundamental para a segurança do paciente. Outros bloqueadores neuromusculares, como o rocurônio, têm um início de ação mais lento, embora sua duração seja mais prolongada. A combinação de cetamina e succinilcolina oferece a melhor abordagem para este paciente grave, garantindo indução rápida e segura com menor risco de descompensação hemodinâmica.
Os principais objetivos da SRI em pacientes críticos são garantir uma intubação rápida e segura, minimizar o risco de aspiração pulmonar, otimizar a pré-oxigenação e manter a estabilidade hemodinâmica, evitando a hipoxemia e a hipotensão que podem agravar o quadro do paciente.
A cetamina é uma boa opção para indução em pacientes chocados porque, ao contrário de outros indutores, ela geralmente mantém a pressão arterial e a frequência cardíaca devido à sua ação simpaticomimética indireta. Além disso, possui propriedades broncodilatadoras, o que pode ser benéfico em pacientes com doença pulmonar obstrutiva.
A principal vantagem da succinilcolina é seu rapidíssimo início de ação (30-60 segundos) e curta duração (5-10 minutos), o que permite uma intubação quase imediata e, em caso de falha, uma recuperação rápida da ventilação espontânea. Isso é crucial em cenários de via aérea difícil ou em pacientes com risco de aspiração.
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