UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2025
CAVM, 17 anos de idade, primigesta com idade gestacional de 27 semanas e 4 dias, antecedente de ITU recorrente desde o início da vida sexual aos 14 anos de idade. Há duas semanas iniciou disúria, polaciúria, urgência miccional, foi ao Posto de saúde onde lhe medicaram com cefalexina 500 mg de 6/6 horas, após uma semana não havendo melhora retornou ao Posto de saúde, e trocaram medicação por macrodantina 100 mg de 6/6 horas. Há dois dias o quadro evoluiu com piora, associando-se náuseas, dor lombar direita de forte intensidade, febre não medida com calafrios, e hoje mal-estar geral, onde decidiu procurar a Unidade de Pronto Atendimento.Exame clínico: Aparelho Respiratório: Creptações grosseiras bilateralmente; FR: 25 ipm; Saturação 92%; Tempo de resposta capilar: > 5 seg; Aparelho Cardiovascular: RCR, 2 tempos, sem sopro, Frequencia 105 bpm; PA: 105 x 50 mmHg; Abdome: Gravídico, indolor a palpação superficial, sensibilidade aumentada a palpação profunda em Hipocondrio direito;Giordano positivo a direita; Exames complementares: Hemograma: Hb: 10; Ht: 32; Leucócitos: 18.800; Bastonetes 7%; Uréia: 53; Creatinina: 1,2; PCR: 59; Urina I: Leucocitúria, hematúria e nitrito positivo; Gasometria: Exame é feito fora, demora para ter o resultadoRX de Tórax: Opacidades difusas em ambos os hemitórax, sugestivo de edema pulmonar não hidrostático.Sobre o caso descrito acima, qual a hipótese diagnóstica e sequência de condutas mais adequadas?
Gestante com ITU refratária + dor lombar + febre + sinais de disfunção orgânica (hipotensão, taquicardia, hipoxemia, oligúria) → Sepse urinária/Choque séptico.
A paciente apresenta um quadro de infecção urinária que evoluiu para pielonefrite aguda e, posteriormente, sepse grave/choque séptico, evidenciado pela hipotensão, taquicardia, hipoxemia, oligúria (ureia/creatinina elevadas) e edema pulmonar não cardiogênico. A conduta inicial deve ser agressiva, focada na estabilização hemodinâmica e controle da infecção.
A sepse é uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente, e a infecção do trato urinário (ITU) é uma etiologia comum, especialmente a pielonefrite aguda. Gestantes são mais suscetíveis a ITUs devido a alterações anatômicas e fisiológicas, como dilatação do trato urinário e estase urinária, além de imunossupressão relativa. A progressão para sepse exige reconhecimento e tratamento imediatos. A fisiopatologia da sepse envolve uma resposta inflamatória sistêmica desregulada à infecção, levando a disfunção orgânica. No caso da paciente, a presença de hipotensão, taquicardia, hipoxemia, elevação de ureia/creatinina, leucocitose com desvio à esquerda e PCR elevada, juntamente com o quadro infeccioso urinário, configura um choque séptico de origem urinária. O edema pulmonar bilateral, sugestivo de edema pulmonar não hidrostático, indica Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), uma complicação grave da sepse. O manejo do choque séptico em gestantes é uma emergência. As condutas incluem: estabelecimento de acesso central para monitorização e administração de fluidos e drogas, reposição volêmica agressiva com cristaloides para restaurar a perfusão, início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro (que cubra patógenos urinários comuns e seja segura na gravidez), uso de drogas vasoativas (noradrenalina é a primeira escolha) se a hipotensão persistir após fluidos, e considerar hidrocortisona em choque refratário. A monitorização fetal e obstétrica também é crucial.
O diagnóstico de sepse em gestantes segue os critérios gerais de sepse (infecção + disfunção orgânica), adaptados às alterações fisiológicas da gravidez. Sinais como hipotensão persistente, taquicardia, taquipneia, alteração do nível de consciência, oligúria, lactato elevado e disfunção de múltiplos órgãos são indicativos.
A sequência inclui acesso venoso central, reposição volêmica agressiva com cristaloides, início precoce de antibioticoterapia de amplo espectro, uso de drogas vasoativas (noradrenalina) se hipotensão persistir, e considerar hidrocortisona em casos refratários.
O edema pulmonar na sepse pode ser de origem não cardiogênica (SDRA), devido ao aumento da permeabilidade capilar pulmonar induzido pela inflamação sistêmica, ou iatrogênico, por reposição volêmica excessiva em pacientes com disfunção miocárdica induzida pela sepse.
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