IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2022
Uma paciente de 64 anos dá entrada na emergência com quadro de náuseas, vômitos, dor abdominal lombar direita, com punho percussão lombar positiva, redução no volume urinário, desorientação e febre. Ao exame físico: frequência cardíaca de 126 BPM, temperatura axilar de 38,8 °C, pressão arterial de 80 x 50 mmHg, frequência respiratória de 32 IRPM e saturação de oxigênio de 90% em ar ambiente. Exames complementares: Glicemia de 150 mg/dl, Hemoglobina de 11 g/dl, Leucometria global de 19.200/mm3, com diferencial de 0/0/0/1/15/54/20/10, Plaquetas de 165.000/mm3, Uréia de 80mg/dl, Creatinina de 1,6 mg/dl, EAS com nitrito positivo e 40 leucócitos/campo. Dentre as alternativas abaixo, assinale a mais adequada em relação ao diagnóstico e a conduta inicialmente recomendada:
Sepse urinária com choque → Cristaloides 20 mL/kg, culturas (sangue/urina), Ceftriaxona empírica.
A paciente apresenta um quadro de infecção urinária (punho percussão lombar positiva, EAS com nitrito e leucócitos) com sinais de disfunção orgânica e choque (hipotensão, taquicardia, taquipneia, desorientação, IRA, leucocitose). Isso configura sepse urinária com choque séptico. A conduta inicial é a ressuscitação volêmica com cristaloides, coleta de culturas antes do antibiótico e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, sendo a ceftriaxona uma excelente escolha para cobrir os patógenos mais comuns em ITU complicada/sepse urinária.
A sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Quando associada à hipotensão persistente que requer vasopressores após ressuscitação volêmica, configura-se choque séptico. A sepse urinária, decorrente de uma infecção do trato urinário (ITU) que progride para o sistema, é uma causa comum de sepse, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades. A paciente do caso apresenta um quadro clássico de pielonefrite complicada evoluindo para choque séptico, evidenciado por febre, dor lombar, punho percussão positiva, disúria, desorientação, hipotensão, taquicardia, taquipneia, leucocitose e lesão renal aguda. O diagnóstico é clínico e laboratorial. Os critérios de sepse (disfunção orgânica) e choque séptico devem ser rapidamente identificados. A presença de nitrito positivo e leucócitos no EAS, juntamente com a leucocitose e desvio à esquerda, reforçam o foco urinário. A elevação da ureia e creatinina indica lesão renal aguda, uma das disfunções orgânicas comuns na sepse. A conduta inicial é crítica e deve seguir o 'pacote de sepse' das primeiras horas. O manejo inicial do choque séptico inclui a ressuscitação volêmica com cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) na dose de 20-30 mL/kg nas primeiras 3 horas, visando restaurar a perfusão tecidual. Antes da administração de antibióticos, é imperativo coletar culturas de sangue e urina para identificar o patógeno e guiar a terapia antimicrobiana. A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada o mais rápido possível (idealmente na primeira hora), com um agente de amplo espectro que cubra os patógenos mais prováveis para o foco da infecção. Para sepse urinária, a ceftriaxona é uma excelente escolha, cobrindo os principais Gram-negativos. A vancomicina, com seu espectro primário para Gram-positivos, não seria a primeira opção neste contexto. Coloides não são recomendados como primeira linha para ressuscitação volêmica na sepse.
O diagnóstico de sepse urinária com choque séptico requer a presença de uma infecção urinária confirmada ou suspeita (como pielonefrite) associada a disfunção orgânica (avaliada pelo escore SOFA ou qSOFA) e hipotensão persistente que necessita de vasopressores para manter uma PAM ≥ 65 mmHg, mesmo após ressuscitação volêmica adequada.
A conduta inicial para sepse urinária com choque inclui a ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides (20-30 mL/kg em 3 horas), coleta de culturas de urina e sangue antes da administração de antibióticos, e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, como a ceftriaxona, que cobre os principais patógenos Gram-negativos.
A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração com excelente cobertura para bactérias Gram-negativas, que são os patógenos mais comuns em infecções do trato urinário complicadas e sepse urinária (ex: E. coli, Klebsiella). A vancomicina, por outro lado, tem espectro primariamente contra Gram-positivos (ex: S. aureus, Enterococcus) e não seria a escolha inicial adequada para uma sepse de foco urinário.
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