HPM - Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais — Prova 2020
Uma mulher de 23 anos vai ao pronto-atendimento com as queixas de tosse produtiva, dor torácica ventilatório-dependente na base do hemitórax direito e dispneia iniciados há 2 dias. Apresentou 3 episódios de crises convulsivas tônico- clônico generalizadas, com vômitos, mordedura da língua e perda de controle esfincteriano, na semana que antecedeu a visita ao hospital. É portadora de epilepsia há 7 anos e faz uso de carbamazepina. Desconhece possuir outras doenças e realizou exames de bioquímica básica (função renal, íons e função hepática) e hemograma há 1 mês, que estão dentro dos limites de referência. Ao exame físico, apresenta-se alerta e orientada no tempo e no espaço. As mucosas estão coradas e hidratadas. PA 116/62mmHg, FC 103bpm, FR 28ipm, SpO2 em ar ambiente 90%, Tax 39,3°C. O exame respiratório revela taquipneia, som bronquial e atrito pleural na base do hemitórax direito. O exame cardiovascular revela ritmo cardíaco regular, enchimento capilar periférico imediato e as extremidades aquecidas. A oroscopia revela dentes em mau estado de conservação, com abscessos dentários e gengivite. Sem outras alterações ao exame físico. Exames de laboratório: hemoglobina 13,4g/dL (VR 12-16g/dL); leucócitos 17.830/mm³ (VR 4.000-11.000/mm³ ); neutrófilos 15.700/mm³ (VR 1.500-7.000/mm³ ); plaquetas 113.000/mm³ (VR 150.000-450.000/mm³ ); creatinina 1,9mg/dL (VR 0,6-1,2mg/dL); bilirrubina total 2,1mg/dL (VR<1,2mg/dL). Gasometria arterial (paciente respirando em ar ambiente): pH 7,30; pO2 55mmHg; pCO2 30mmHg; HCO3 - 15mEq/L; SaO2 89%; lactato 4,1mEq/L. Radiografia do tórax: consolidação na base pulmonar direita e velamento do seio costofrênico ipilateral. Assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica e o esquema antimicrobiano MAIS ADEQUADOS.
Pneumonia + fatores de risco para aspiração (convulsão, má higiene oral) + disfunção orgânica = Sepse de foco pulmonar, tratar com cobertura para anaeróbios (ex: amoxicilina-clavulanato IV).
A paciente apresenta um quadro de pneumonia com múltiplos critérios de disfunção orgânica (hipoxemia, lesão renal aguda, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, acidose metabólica com lactato elevado), configurando sepse de foco pulmonar. A história de crises convulsivas e má higiene oral sugere pneumonia aspirativa, que requer cobertura para germes anaeróbios, sendo a amoxicilina-clavulanato IV uma escolha adequada.
A sepse é uma síndrome complexa e potencialmente fatal de disfunção orgânica causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. A pneumonia é uma das causas mais comuns de sepse, e o reconhecimento precoce e o tratamento adequado são cruciais para melhorar o prognóstico. A presença de múltiplos critérios de disfunção orgânica, como hipoxemia, lesão renal aguda e acidose metabólica, indica um quadro grave. A história de crises convulsivas recentes e a má higiene oral com abscessos dentários são fortes indicativos de pneumonia aspirativa. Nesses casos, a flora bacteriana envolvida frequentemente inclui anaeróbios da cavidade oral, além de patógenos típicos da comunidade. A consolidação pulmonar e o velamento do seio costofrênico na radiografia confirmam o acometimento pulmonar. O tratamento da sepse de foco pulmonar com suspeita de aspiração exige um antibiótico de amplo espectro que cubra tanto patógenos comuns da comunidade quanto anaeróbios. A amoxicilina-clavulanato intravenosa é uma escolha apropriada, pois o clavulanato inibe as betalactamases, ampliando o espectro da amoxicilina para incluir muitos anaeróbios e bactérias gram-negativas. O manejo da sepse também envolve suporte hemodinâmico, oxigenação e controle da fonte da infecção.
Os principais fatores de risco incluem distúrbios de consciência (como pós-crise convulsiva, AVC, sedação), disfagia, refluxo gastroesofágico, má higiene oral, intubação orotraqueal e uso de sonda nasoenteral.
A sepse é diagnosticada pela presença de infecção suspeita ou confirmada associada a disfunção orgânica. Critérios de disfunção incluem hipotensão, hipoxemia, oligúria, aumento da creatinina, hiperbilirrubinemia, plaquetopenia, acidose metabólica, alteração do nível de consciência e lactato elevado.
Para pneumonia aspirativa grave, o esquema antimicrobiano inicial deve cobrir germes da comunidade e, crucialmente, anaeróbios. Opções incluem amoxicilina-clavulanato IV, piperacilina-tazobactam IV ou carbapenêmicos.
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