INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Um paciente de 37 anos de idade está no 5º dia pós-operatório de cirurgia abdominal para a exérese de tumor hepático. Recebeu antibioticoprofilaxia com cefazolina durante o procedimento cirúrgico, o qual transcorreu sem intercorrências. Encontra-se internado na UTI, em jejum, com acesso venoso central para nutrição parenteral por cateter na veia subclávia direita. A diurese medida através de sonda vesical de demora apresenta baixo volume nas últimas 24 horas, embora tenha hidratação endovenosa abundante e balanço hídrico cumulativo bastante positivo. Há saída de secreção purulenta pela incisão cirúrgica em pequena quantidade. Queixa-se de mal-estar geral. Ao exame físico, apresenta quadro de febre (38,4°C), pressão arterial= 100 x 60 mmHg, frequência cardíaca = 108 bpm, frequência respiratória = 22 ipm com enchimento capilar ungueal > 6 segundos. Não há sinais flogísticos ou secreção no local da punção venosa central. Os resultados dos exames séricos colhidos há 30 minutos mostram: glóbulos brancos (GB) = 12.450 mm³ (valor normal: GB) entre 4.000 e 11.000 mm³ com menos de 10% de bastonetes) com 15% de bastonetes e 70% de segmentados; lactato = 6 mg/dL (valor normal = até 2 mg/dL) e gasometria arterial: pH = 7,28, PaO₂ = 76 mmHg, PaCO₂ = 32 mmHg, HCO₃ = 16, BE = -10 e saturação de O₂ = 92% (valores normais: pH = 7,35-7,45, PaO₂ = 80-108 mmHg, PaCO₂ = 35-48 mmHg, HCO₃ = 22-26, BE = -2 a +2 e saturação de O₂ = (>93%)). Nesse momento, além da expansão volêmica, constitui conduta correta para as próximas horas:
Sepse/Choque Séptico → Culturas + Antibiótico precoce + Controle de foco (exploração da ferida).
O paciente apresenta sinais de choque séptico (hipoperfusão, lactato > 2, necessidade de expansão). O manejo imediato exige o 'bundle' de 1 hora: culturas, antibióticos de amplo espectro e controle da fonte infecciosa.
A sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. No pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, como a exérese de tumor hepático, o risco de complicações infecciosas é significativo. O reconhecimento precoce através de critérios como o qSOFA ou a variação no escore SOFA é crucial. Este caso ilustra um paciente com sinais de má perfusão (enchimento capilar > 6s, oligúria, acidose metabólica e lactato elevado), configurando um quadro de choque. O protocolo de tratamento atual enfatiza a rapidez: a cada hora de atraso no antibiótico, a mortalidade aumenta linearmente. Além disso, a nutrição parenteral total por acesso central é um fator de risco adicional para infecções da corrente sanguínea, exigindo vigilância rigorosa de todos os potenciais focos.
A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica com cristaloides, seguida imediatamente pela coleta de hemoculturas e início de antibioticoterapia de amplo espectro (idealmente na primeira hora). Simultaneamente, deve-se identificar e controlar o foco infeccioso, que no contexto cirúrgico frequentemente envolve a exploração da ferida operatória ou drenagem de coleções.
O lactato elevado (hiperlactatemia) é um marcador de hipoperfusão tecidual e disfunção metabólica celular. No contexto de hipotensão e febre, ele confirma a gravidade do quadro, sinalizando choque séptico se persistir alto após ressuscitação volêmica inicial, associado à necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg.
A presença de secreção purulenta na incisão é um sinal direto de infecção de sítio cirúrgico. A exploração é necessária para drenagem de abscessos, desbridamento de tecidos necróticos e coleta de material para cultura, sendo o passo fundamental para o 'controle de foco', sem o qual a antibioticoterapia isolada pode falhar.
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