IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, 66 anos, portador de hipertensão arterial e arritmia, deu entrada no serviço de cirurgia geral com abdome agudo inflamatório sendo diagnosticado diverticulite aguda complicada com perfuração. Foi submetido à laparotomia exploradora, com tática de retossigmoidectomia à Hartmann.Foi encaminhado para seguimento pós-operatório em unidade de terapia intensiva, sob ventilação mecânica, com vasopressores em altas doses e lactatemia ascendente.Nos três primeiros dias do pós-operatório, o paciente evoluiu com melhora dos parâmetros hemodinâmicos, porém, a partir do quarto dia, regrediu o desmame ventilatório, apresentou ascendência de lactatemia, necessidade de progressão nas doses dos vasopressores e piora da função renal. A ferida-operatória, que apresentava discreta hiperemia, evoluiu com saída de secreção amarronzada e fétida.Sobre esse caso clínico, além da estabilização clínica, assinale a principal e mais assertiva conduta a ser tomada:
Piora clínica pós-operatória com sinais de sepse e fonte não controlada → reabordagem cirúrgica imediata.
Em um paciente pós-operatório de cirurgia abdominal complexa, a piora clínica progressiva com sinais de sepse (lactatemia ascendente, necessidade de vasopressores, piora renal) e evidência de infecção local (secreção fétida na ferida) sugere fortemente uma fonte séptica intra-abdominal não controlada, indicando a necessidade de laparotomia exploradora.
A sepse pós-operatória é uma complicação grave e potencialmente fatal, especialmente após cirurgias abdominais complexas como a retossigmoidectomia à Hartmann. A identificação precoce e o manejo agressivo são cruciais para a sobrevida do paciente. A piora clínica progressiva, caracterizada por instabilidade hemodinâmica, necessidade crescente de vasopressores, lactatemia ascendente e disfunção orgânica, deve levantar a forte suspeita de uma fonte infecciosa não controlada. Nesse cenário, a prioridade máxima é o controle da fonte da infecção. Embora a otimização da antibioticoterapia seja importante, ela é secundária à remoção ou drenagem da fonte séptica. A presença de secreção fétida na ferida operatória, juntamente com os sinais sistêmicos, aponta para uma possível deiscência de anastomose, vazamento de conteúdo intestinal ou formação de abscesso intra-abdominal. Exames de imagem como a tomografia computadorizada podem ser úteis, mas em pacientes instáveis, o atraso na intervenção cirúrgica para realizar o exame pode ser deletério. A laparotomia exploradora, neste contexto, não é apenas um diagnóstico, mas uma medida terapêutica essencial. Ela permite a identificação direta da fonte de infecção, sua drenagem, reparo ou ressecção, e a lavagem da cavidade abdominal. A decisão de reabordar cirurgicamente deve ser baseada em uma avaliação clínica cuidadosa e na alta suspeita de uma fonte séptica persistente, mesmo na ausência de achados radiológicos conclusivos, especialmente em pacientes com deterioração clínica rápida.
Sinais de alerta incluem piora hemodinâmica progressiva, lactatemia ascendente, disfunção orgânica (renal, respiratória), febre persistente ou recorrente, e sinais de infecção na ferida operatória ou drenos.
A laparotomia exploradora é a conduta mais assertiva porque a piora clínica grave e os sinais de infecção sugerem uma fonte séptica intra-abdominal não controlada, que requer controle cirúrgico imediato para resolver a causa da sepse.
A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem mais útil para identificar coleções, abscessos ou outras fontes de infecção intra-abdominal, mas não deve atrasar a intervenção em casos de instabilidade grave.
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