HIFA - Hospital Materno Infantil Francisco de Assis (ES) — Prova 2023
Mulher de 27 anos vai ao PS queixando-se de lombalgia direita muito intensa, náuseas e vômitos. É portadora de lúpus eritematoso sistêmico e está em uso de prednisona 10mg ao dia e hidroxicloroquina 400mg ao dia. Nega internações recentes. Ao exame físico, PA: 100x60mmHg, FC: 128bpm, FR: 26ipm, SpO² 94% (aa). Apresentase alerta e orientada. O exame cardiovascular revela ritmo cardíaco taquicárdico; as extremidades estão aquecidas e apresentam o enchimento capilar imediato. O exame respiratório revela taquipnéia, sem esforço e ausculta normal. O exame do abdome não revela anormalidades. A punho-percussão revela dor na região lombar direita. Exames de laboratório: Hemoglobina: 8,3g/dL (VR 12-16d/dL); Leucócitos: 14.780/mm3 (4.000-11.000/mm3 ); neutrófilos: 10.890/mm³ (1.500-7.000/mm³); plaquetas: 78.000/mm³ (150.000-450.000mm³); creatinina: 2,2mg/dL; ureia: 54mg/dL; bilirrubina total: 3,4mg/dL (<1,2mg/dL); bilirrubina direta: 2,0mg/dL (<0,4mg/dL). Assinale a alternativa que apresenta uma conduta INCORRETA:
Paciente lúpica em sepse com uso crônico de corticoide → suspeitar de insuficiência adrenal secundária e iniciar hidrocortisona parenteral. Transfusão de hemácias para Hb 8,3 g/dL em sepse é INCORRETA.
A paciente apresenta quadro de sepse grave (provável pielonefrite) e está em uso crônico de prednisona, o que a coloca em risco de insuficiência adrenal secundária. A reposição de hidrocortisona é fundamental. A transfusão de concentrado de hemácias para Hb 8,3 g/dL em sepse é geralmente restritiva, a menos que haja instabilidade hemodinâmica ou sangramento ativo.
Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) são imunocomprometidos, tanto pela doença em si quanto pelo uso de imunossupressores como corticoides e hidroxicloroquina, tornando-os mais suscetíveis a infecções graves, como a sepse. A sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Os sinais de sepse incluem taquicardia, taquipneia, hipotensão, leucocitose, plaquetopenia e disfunção de órgãos (renal, hepática). A presença de lombalgia intensa e punho-percussão dolorosa sugere fortemente pielonefrite aguda como foco infeccioso. A anemia, trombocitopenia e elevação de creatinina e bilirrubinas indicam disfunção de múltiplos órgãos. Um ponto crítico é o uso crônico de prednisona, que suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, colocando a paciente em risco de insuficiência adrenal secundária durante o estresse da sepse. Nesses casos, a reposição de hidrocortisona parenteral é vital. O manejo da sepse exige antibioticoterapia empírica de amplo espectro precoce, ressuscitação volêmica e suporte hemodinâmico. A transfusão de concentrado de hemácias em pacientes com sepse segue uma estratégia restritiva, geralmente indicada para hemoglobina abaixo de 7 g/dL, a menos que haja evidências de isquemia miocárdica, choque grave ou sangramento ativo. Transfundir para uma hemoglobina de 8,3 g/dL sem essas indicações é considerado uma conduta incorreta e pode aumentar os riscos sem benefício comprovado. A TC abdominal total é essencial para confirmar o diagnóstico de pielonefrite e avaliar a extensão da infecção.
O uso crônico de corticoides exógenos suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando à atrofia das glândulas adrenais e incapacidade de produzir cortisol suficiente em situações de estresse, como a sepse.
As diretrizes atuais recomendam uma estratégia de transfusão restritiva, visando manter a hemoglobina entre 7-9 g/dL. A transfusão é indicada para Hb < 7 g/dL ou em casos de instabilidade hemodinâmica persistente, choque, isquemia miocárdica ou sangramento ativo.
Além dos exames laboratoriais já realizados, é crucial coletar culturas (hemoculturas, urocultura devido à lombalgia e disúria) e realizar exames de imagem como a TC abdominal total para identificar o foco infeccioso (provável pielonefrite) e avaliar complicações.
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