USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Uma gestante, AMG, com 25 anos de idade, primigesta, que realizou 7 consultas de pré-natal, é admitida em Centro Obstétrico devido a rotura prematura de membranas de 16 horas. A Sra. AMG refere inicio das contrações há 2 horas. Ao exame obstétrico, confirmada a saída de líquido claro e dilatação de colo uterino de 4 cm. A idade gestacional materna, que havia sido confirmada por ultrassonografia precoce, era de 38 semanas e 2 dias. Exames de pré-natal normais, sem resultado da pesquisa de estereptococo, realizada com 37 semanas. A evolução de trabalho de parto transcorreu com monitoragem adequada, para parto vaginal, 6 horas após a internação, sem uso de medicamentos. A evolução após o parto foi adequada, sem complicações à puérpera.Recém-nascido de temo, com peso de nascimento de 3.230 g, Apgar de 8, 9 e 10. Encaminhado ao Alojamento Conjunto, desenvolveu tremores e hipoglicemia com 3 horas de vida, que motivou a transferência à Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais e a administração de soro glicosado IV, e, com 4 horas de vida detectada temperatura de 38,5°C. Ao exame clínico a única alteração notada foi a presença de discreto livedo reticuralis. Coletados hemocultura, hemograma (que revelou índice neutrofílico de 0,62) e Proteína C Reativa (10 vezes o valor de referência).Em função desta situação, pergunta-se: \na) Quais são os dois principais agentes etiológicos envolvidos na gênese deste processo?b) Está indicada realização de outro (s) exame (s) ao recém-nascido? Qual (is)?c) Há indicação de profilaxia antenatal a ser realizada à gestante, neste caso? Justifique.
Sintomas sistêmicos + Febre + Livedo no RN → Investigar Sepse Precoce (GBS/E. coli) + Liquor.
A sepse neonatal precoce ocorre nas primeiras 48-72h e está ligada a patógenos do canal de parto. O diagnóstico em sintomáticos exige triagem infecciosa completa, incluindo líquor.
A sepse neonatal precoce (SNP) é uma condição de alta morbimortalidade que se manifesta geralmente nas primeiras 24 a 48 horas de vida. A fisiopatologia envolve a colonização vertical por microrganismos do trato genital materno. No caso clínico apresentado, a rotura prolongada de membranas (22 horas no total) e o status desconhecido para GBS configuram indicação de profilaxia que não foi realizada, culminando no quadro infeccioso do RN. O diagnóstico laboratorial baseia-se na hemocultura (padrão-ouro), hemograma (avaliando o índice neutrofílico e relação I/T > 0,2) e marcadores inflamatórios como a PCR. O tratamento deve ser iniciado precocemente com antibioticoterapia empírica (geralmente Ampicilina e Gentamicina) logo após a coleta das culturas em pacientes sintomáticos.
Os dois principais agentes etiológicos envolvidos na sepse neonatal precoce são o Streptococcus agalactiae (Estreptococo do grupo B - GBS) e a Escherichia coli. O GBS é o patógeno gram-positivo mais comum, colonizando o trato gastrointestinal e geniturinário materno, enquanto a E. coli é o principal representante gram-negativo, especialmente em prematuros. A transmissão ocorre de forma ascendente após a rotura das membranas ou durante a passagem pelo canal de parto.
A realização da punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é mandatória em todo recém-nascido que apresente sinais clínicos sugestivos de sepse (como instabilidade térmica, livedo, alterações respiratórias ou neurológicas) ou quando há hemocultura positiva. Diferente de crianças maiores, o RN pode não apresentar sinais clássicos de irritação meníngea, tornando o exame do líquor essencial para excluir meningite associada ao quadro séptico.
A profilaxia antibiótica intraparto está indicada em gestantes com: 1) Cultura positiva para GBS na gestação atual (35-37 semanas); 2) GBS desconhecido no momento do parto associado a fatores de risco (parto < 37 semanas, rotura de membranas > 18 horas ou febre intraparto > 38°C); 3) História de filho anterior com sepse por GBS; ou 4) Bacteriúria por GBS na gestação atual.
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