Sepse Pós-Operatória: Diagnóstico e Manejo Urgente

UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2015

Enunciado

Paciente masculino de 65 anos de idade foi submetido à gastrectomia total por causa de adenocarcinoma gástrico em pequena curvatura. Tinha antecedentes de hipertensão arterial sistêmica usando losartana 50 mg/dia e diabetes mellitus não insulino- dependente e controlado com metformina 500 mg 2X dia e dietoterapia. Estava evoluindo satisfatoriamente nos dias subsequentes. No 4º dia de pós-operatório evoluiu com febre e dor abdominal difusa, apresentou-se ao exame físico com FC: 124 bpm, FR: 28 irpm, temperatura axilar de 39º C e pressão arterial de 80/50 mmHg. Ao exame respiratório, apresentava estertores inspiratórios em bases pulmonares com diminuição do murmúrio vesicular. Havia dor à palpação abdominal difusa, presença do sinal de Joubert e descompressão brusca no andar superior do abdome. Os ruídos hidroaéreos estavam diminuídos. Radiografia de tórax realizada durante o quadro: (VER IMAGEM) Em relação ao caso, assinale a afirmativa correta.

Alternativas

1. A) Trata-se de uma complicação cirúrgica com sinais evidentes de sepse grave ou choque séptico e será necessária a reposição volêmica imediata e início de antibióticos de amplo espectro e necessária a reintervenção cirúrgica o mais breve para tratamento do foco inicial. 
2. B) Trata-se de evolução de sepse grave decorrente de perfuração de delgado e será necessária a reposição volêmica imediata e início de antibióticos de amplo espectro.
3. C) O quadro sugere uma complicação pós-operatória, com sinais clínicos de pneumonia grave levando à sepse grave.
4. D) Trata-se de um quadro de sepse grave ou choque séptico, cuja definição dependerá da resposta da pressão arterial à correção volêmica. Inicialmente a ressuscitação volêmica e a cobertura antimicrobiana de amplo espectro são fundamentais. Não há urgência para reintervenção cirúrgica.

Pérola Clínica

Pós-operatório abdominal + febre, dor difusa, instabilidade hemodinâmica, Joubert → Sepse grave por complicação cirúrgica, reintervenção urgente.

Resumo-Chave

O paciente apresenta um quadro de sepse grave/choque séptico no pós-operatório de gastrectomia, com sinais de peritonite (dor difusa, descompressão brusca, sinal de Joubert indicando pneumoperitônio). Isso sugere uma complicação cirúrgica grave, como deiscência de anastomose, que requer reintervenção cirúrgica imediata para controle do foco infeccioso, além de suporte hemodinâmico e antibióticos de amplo espectro.

Contexto Educacional

O paciente apresenta um quadro de sepse grave/choque séptico no 4º dia de pós-operatório de gastrectomia total, uma cirurgia de grande porte. A presença de febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e sinais de peritonite (dor abdominal difusa, descompressão brusca, sinal de Joubert) são altamente sugestivos de uma complicação cirúrgica grave, como uma deiscência de anastomose ou perfuração, levando à peritonite e sepse. A sepse pós-operatória é uma condição grave com alta mortalidade, exigindo reconhecimento e tratamento imediatos. Os pilares do tratamento incluem ressuscitação volêmica agressiva, início precoce de antibióticos de amplo espectro e, crucialmente, o controle da fonte de infecção. Em casos de foco abdominal cirúrgico, como o sugerido pelo sinal de Joubert (pneumoperitônio), a reintervenção cirúrgica para identificar e corrigir a complicação é uma urgência. A demora no controle da fonte infecciosa em sepse de origem cirúrgica está associada a pior prognóstico. Portanto, a conduta correta envolve a estabilização inicial do paciente com fluidos e antibióticos, mas com um plano claro para a reintervenção cirúrgica o mais breve possível para tratar a causa subjacente da infecção e prevenir a progressão para falência de múltiplos órgãos.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de sepse grave em um paciente pós-operatório?

Sinais incluem febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do estado mental, oligúria, e sinais de disfunção orgânica, como lactato elevado. No caso, a hipotensão e taquicardia são marcantes.

O que o sinal de Joubert indica no exame físico abdominal?

O sinal de Joubert, ou sinal de Jobert, refere-se à perda da macicez hepática à percussão devido à presença de ar livre na cavidade abdominal (pneumoperitônio), indicando perfuração de víscera oca ou deiscência anastomótica.

Qual a importância da reintervenção cirúrgica em casos de sepse abdominal pós-operatória?

A reintervenção cirúrgica é crucial para o controle da fonte de infecção (ex: deiscência anastomótica, abscesso), que é um pilar fundamental no tratamento da sepse abdominal e choque séptico, não sendo suficiente apenas o suporte clínico e antibióticos.

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