UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Um paciente de 58 anos é admitido no hospital em função de sepse grave provocada por uma pneumonia comunitária, sendo submetido aos pacotes recomendados pela Surviving Sepsis Campaign. Em determinado momento, em razão de serem seguidas as recomendações do Protocolo Guiado por Metas Precoces, é observado um valor inadequado em um dos parâmetros da monitoração do paciente, alteração esta que resultou na decisão de se introduzir infusão intravenosa contínua de dobutamina. O resultado que deve ter determinado a introdução de dobutamina (após resgate volêmico e introdução de aminas vasopressoras) foi:
Na sepse, após otimização volêmica e vasopressores, ScvO2 < 70% → considerar dobutamina para otimizar débito cardíaco e transporte de O2.
O Protocolo Guiado por Metas Precoces (EGDT) na sepse grave visa otimizar a perfusão tecidual. Após a reposição volêmica e o uso de vasopressores para manter a PAM, a persistência de uma saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) abaixo de 70% indica um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, justificando a introdução de dobutamina para aumentar o débito cardíaco.
A sepse grave e o choque séptico representam emergências médicas com alta mortalidade, exigindo reconhecimento precoce e intervenção agressiva. A Surviving Sepsis Campaign estabeleceu diretrizes e pacotes de tratamento, incluindo o Protocolo Guiado por Metas Precoces (EGDT), que visa otimizar a perfusão tecidual e o transporte de oxigênio nos primeiros 6 horas. Após o resgate volêmico inicial para otimizar a pré-carga e o uso de aminas vasopressoras (como noradrenalina) para manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg, a monitorização da saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) é um componente chave. Uma ScvO2 persistente abaixo de 70% (ou saturação venosa mista de oxigênio - SvO2 abaixo de 65%) indica que a oferta de oxigênio aos tecidos é insuficiente para atender às demandas metabólicas, mesmo com a pressão arterial otimizada. Nesse cenário, a introdução de um agente inotrópico como a dobutamina é recomendada. A dobutamina aumenta a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco, melhorando assim a oferta de oxigênio e, consequentemente, elevando a ScvO2. É fundamental que a dobutamina seja utilizada após a otimização volêmica e da pressão arterial, para evitar hipotensão e taquicardia excessiva.
A ScvO2 é um indicador da adequação da oferta de oxigênio aos tecidos em relação ao consumo. Valores abaixo de 70% na sepse grave, após otimização volêmica e vasopressores, sugerem hipoperfusão e necessidade de otimizar o débito cardíaco.
A dobutamina é indicada na sepse grave e choque séptico quando, após a reposição volêmica adequada e o uso de vasopressores para manter a pressão arterial média, persiste evidência de hipoperfusão, como lactato elevado ou ScvO2 < 70%.
Os pilares do EGDT incluem otimização da pré-carga (PVC 8-12 mmHg), da pós-carga (PAM > 65 mmHg), da contratilidade cardíaca (ScvO2 > 70% ou SVO2 > 65%) e manutenção do hematócrito > 30%, utilizando fluidos, vasopressores, inotrópicos e transfusão, respectivamente.
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