SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2015
Homem, 22 anos de idade, previamente hígido, é internado na UTI com quadro de febre, dor em flanco D e hematúria há uma semana. Fez uso de antibiótico (sulfametoxazol + trimetoprima) em casa, por 3 dias, sem melhora. Nas últimas 24 horas informa que teve redução da diurese. Ao exame físico: sonolento; febril; taquipneico; FC = 100 bpm; PA = 90 x 50 mmHg; Giordano positivo à D. Exames laboratoriais apresentam leucograma de 15.800/mm³ com 8% de bastões. Ureia = 120 mg%; Cr = 2,0 mg%; pH = 7,3; PCO2 = 28 mmHg; HCO3 = 14 mEq/L; PO2 = 84; Na = 148 mEq/L; Cl = 76 mEq/L. Diante do quadro apresentado, indique o exame essencial a ser realizado antes do tratamento:
Sepse/Choque Séptico → Coletar Culturas (Hemo/Uro) ANTES do Antibiótico.
Paciente com febre, dor lombar e choque apresenta quadro sugestivo de urossepse. A coleta de culturas é mandatória antes da escalonagem terapêutica.
A sepse de foco urinário (urossepse) é uma emergência médica que requer reconhecimento precoce e intervenção agressiva. O quadro clínico de pielonefrite associado a sinais de disfunção orgânica (hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria e acidose metabólica) define o choque séptico. A presença de sinal de Giordano positivo reforça o rim como foco infeccioso. O tratamento baseia-se no 'bundle' da primeira hora: coleta de lactato, culturas, antibióticos de amplo espectro e ressuscitação volêmica. A acidose metabólica com anion gap elevado neste paciente é um marcador de gravidade, refletindo tanto a hipoperfusão tecidual quanto a perda da função excretora renal. O exame essencial antes de iniciar o tratamento definitivo é a coleta de culturas para guiar a terapia antimicrobiana específica.
No manejo do choque séptico, a prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica e o controle do foco infeccioso. Segundo o Surviving Sepsis Campaign, deve-se realizar a coleta de culturas (pelo menos dois pares de hemoculturas e urocultura, se o foco for urinário) antes do início da antibioticoterapia, desde que isso não atrase o tratamento em mais de 45 minutos. A identificação do patógeno e seu perfil de sensibilidade são cruciais para o descalonamento futuro. Simultaneamente, inicia-se a ressuscitação volêmica com cristaloides (30 ml/kg) e, se a pressão arterial média não atingir 65 mmHg, deve-se considerar o uso precoce de vasopressores, preferencialmente a noradrenalina, para garantir a perfusão tecidual e prevenir a progressão da disfunção orgânica.
O cálculo do Anion Gap (AG = Na - [Cl + HCO3]) é uma ferramenta diagnóstica essencial na avaliação de acidoses metabólicas. Um AG elevado, como observado no paciente (148 - [76 + 14] = 58 mEq/L), indica a presença de ânions não mensurados no plasma. No contexto de sepse e choque, as causas mais comuns são o lactato (acidose lática por hipoperfusão tecidual) e a uremia (devido à insuficiência renal aguda). Um AG de 58 é extremamente alto, sugerindo uma combinação de choque grave e disfunção renal aguda (Cr 2,0 e ureia 120). A análise do AG permite ao clínico estreitar o diagnóstico diferencial e monitorar a resposta ao tratamento, pois a redução do AG geralmente correlaciona-se com a melhora da perfusão e do clearance de toxinas.
A insuficiência renal aguda (IRA) na sepse é multifatorial, envolvendo hipoperfusão renal (choque distributivo), inflamação sistêmica e dano microvascular. O paciente apresenta critérios para IRA (elevação de creatinina e oligúria). O manejo foca na otimização da estabilidade hemodinâmica para garantir a pressão de perfusão renal adequada. Deve-se evitar o uso de drogas nefrotóxicas (como anti-inflamatórios ou aminoglicosídeos, se possível) e ajustar a dose de antibióticos para a função renal. A acidose metabólica grave e a hipercalemia são complicações que podem exigir terapia de substituição renal (diálise) de urgência. A monitorização rigorosa do débito urinário e dos eletrólitos é mandatória na UTI para prevenir complicações fatais como edema agudo de pulmão.
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