Choque Séptico Abdominal: Manejo e Controle de Foco Cirúrgico

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026

Enunciado

Paciente de 64 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, hiperuricemia e hipertrigliceridemia, é submetida a colectomia segmentar por neoplasia de cólon há 5 dias. Evolui com febre persistente, dor abdominal progressiva e inapetência na enfermaria. Nas últimas 12 horas, apresentou vômitos biliosos e rebaixamento do nível de consciência sendo transferida para unidade de terapia intensiva. Ao exame físico: PA: 78x50 mmHg; FC: 124 bpm; FR: 28 irpm; SatO₂: 94% O₂ nasal; temperatura: 38,9°C; pele fria; tempo de enchimento capilar 5 s; Glasgow: 13; abdome: distendido, doloroso difusamente, sinais de defesa involuntária e descompressão brusca dolorosa. Exames laboratoriais iniciais: • Lactato: 5,2 mmol/L; • Leucócitos: 24.000/mm³; • Plaquetas: 88.000/mm³; • Creatinina: 2,3 mg/dL (VR < 1,2); • Bilirrubina total: 2,1 mg/dL. Realizou a tomografia de abdome sem contraste a seguir: Qual é a medida fundamental, associada à antibioticoterapia e ao suporte hemodinâmico, para o manejo desse caso?

Alternativas

1. A) Iniciar hidrocortisona EV e passagem de sonda nasogástrica, devido ao choque refratário.
2. B) Indicar reabordagem cirúrgica urgente para controle de foco (lavagem de cavidade, revisão de anastomose, drenagem de coleções), associada à antibioticoterapia de amplo espectro.
3. C) Transfundir concentrado de hemácias e plasma fresco congelado de imediato, visando melhorar a perfusão tecidual e correção da coagulopatia antes de qualquer decisão.
4. D) Manter apenas antibioticoterapia de amplo espectro em doses máximas, aguardando estabilização clínica antes de qualquer intervenção invasiva.

Pérola Clínica

Choque séptico + Peritonite → Estabilização hemodinâmica + Antibiótico + Controle de foco precoce.

Resumo-Chave

O manejo da sepse abdominal exige o tripé: suporte hemodinâmico, antibioticoterapia precoce e, crucialmente, o controle da fonte infecciosa (cirurgia) para interromper a contaminação.

Contexto Educacional

O choque séptico de foco abdominal é uma emergência cirúrgica de alta mortalidade. A fisiopatologia envolve a translocação bacteriana e liberação de endotoxinas que desencadeiam uma cascata inflamatória sistêmica, resultando em vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e disfunção miocárdica. O diagnóstico precoce de complicações pós-operatórias, como a deiscência de anastomose, é vital. O tratamento baseia-se nas diretrizes da 'Surviving Sepsis Campaign', enfatizando a 'hora de ouro' para antibióticos e fluidos, mas ressaltando que, em focos abdominais, a intervenção mecânica (lavagem, drenagem ou estomia) é o único meio de interromper a fonte do insulto.

Perguntas Frequentes

Qual a prioridade no choque séptico com peritonite?

A prioridade é o manejo simultâneo: ressuscitação volêmica/vasoativa para atingir metas hemodinâmicas, início de antibióticos de amplo espectro na primeira hora e o controle definitivo da fonte de infecção, geralmente por via cirúrgica. Sem o controle do foco, a resposta inflamatória e a carga bacteriana persistem, levando à falência múltipla de órgãos.

Como identificar deiscência de anastomose no pós-operatório?

Deve-se suspeitar em pacientes que evoluem com dor abdominal súbita ou progressiva, febre, íleo paralítico persistente, leucocitose e sinais de sepse (taquicardia, hipotensão, oligúria) entre o 5º e 7º dia pós-operatório. O exame físico com sinais de irritação peritoneal é soberano, e a TC de abdome auxilia na localização de coleções ou pneumoperitônio.

Quando indicar a reabordagem cirúrgica imediata?

A reabordagem está indicada na presença de peritonite generalizada, evidência radiológica de deiscência de anastomose com pneumoperitônio livre ou coleções não drenáveis por via percutânea, especialmente se associada à deterioração clínica ou choque séptico refratário às medidas iniciais de ressuscitação.

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