Manejo Hemodinâmico na Sepse: Fluidos vs Vasopressores

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Uma mulher de 60 anos, com histórico de doença renal crônica estágio 4 e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, é admitida na UTI com diagnóstico de sepse secundária a uma infecção urinária complicada. No momento da admissão, a paciente apresenta sinais de hipoperfusão com extremidades frias, oligúria, e um nível sérico de lactato de 3,8 mmol/L. A pressão arterial é de 90/60 mmHg após administração inicial de 10 mL/kg de cristaloides intravenosos. A frequência cardíaca é de 110 bpm, e a frequência respiratória é de 26 rpm. A gaso- metria arterial mostra pH de 7,32, PaO2 de 68 mmHg, e PaCO2 de 32 mmHg. A paciente também está em uso crônico de betabloqueadores. A avaliação de USG a beira de leito evidencia presença de linhas “a” em todos os campos pulmonares e o índice de colapsibilidade da Veia Cava Inferior é de 62%. Com base nas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign de 2023, qual é a próxima intervenção mais adequada no manejo desta paciente com sepse e sinais persistentes de hipoperfusão?

Alternativas

1. A) Iniciar dobutamina para melhorar o débito cardíaco e aumentar a perfusão tecidual.
2. B) Continuar a administração de fluidos intravenosos.
3. C) Administrar norepinefrina para atingir uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e avaliar a resposta.
4. D) Iniciar terapia com corticoides intravenosos para prevenir a falência de múltiplos órgãos.
5. E) Realizar diálise emergencial para corrigir a hipoperfusão e acidose metabólica.

Pérola Clínica

VCI colapsível (>50%) + sinais de hipoperfusão → Continuar fluidoterapia guiada.

Resumo-Chave

A presença de alta colapsibilidade da veia cava inferior (62%) indica que a paciente ainda é responsiva a volume, tornando a administração de fluidos a conduta mais adequada antes de iniciar vasopressores.

Contexto Educacional

O manejo hemodinâmico na sepse exige um equilíbrio delicado, especialmente em pacientes com comorbidades como insuficiência cardíaca e renal. A Surviving Sepsis Campaign enfatiza o uso de medidas dinâmicas (como POCUS da VCI ou elevação passiva das pernas) em vez de medidas estáticas para guiar a reposição volêmica. Neste caso, a colapsibilidade da VCI e a ausência de congestão pulmonar (linhas 'a') autorizam a continuação da infusão de fluidos para melhorar a perfusão tecidual.

Perguntas Frequentes

O que significa um índice de colapsibilidade da VCI de 62%?

Um índice de colapsibilidade da veia cava inferior acima de 50% em pacientes em ventilação espontânea sugere uma alta probabilidade de que o paciente aumentará seu débito cardíaco em resposta à administração de fluidos (responsividade a volume).

Qual a recomendação da Surviving Sepsis Campaign para fluidos?

A diretriz recomenda a administração inicial de 30 mL/kg de cristaloides para pacientes com hipotensão induzida por sepse ou lactato ≥ 4 mmol/L, seguida de reavaliações dinâmicas da responsividade a fluidos.

Quando iniciar norepinefrina na sepse?

A norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha e deve ser iniciada se a pressão arterial média (PAM) permanecer < 65 mmHg apesar da ressuscitação volêmica adequada ou precocemente se a hipotensão for grave.

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