CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026
Sobre sepse e choque séptico, analise as afirmações a seguir: I. O aumento de lactato é marcador de hipoperfusão tecidual. II. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha. III. O uso de antibiótico pode ser postergado até o resultado da cultura. IV. A reposição volêmica inicial recomendada é de 30 mL/kg. Assinale a alternativa correta:
Sepse → Noradrenalina (1ª escolha) + 30mL/kg cristaloide + ATB precoce (1h).
O manejo da sepse foca na restauração da perfusão tecidual com volume inicial e vasopressores, priorizando a antibioticoterapia imediata sem aguardar culturas.
A sepse é definida como uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O choque séptico é um subconjunto onde as anormalidades circulatórias e metabólicas são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade. O reconhecimento precoce através do escore SOFA e a implementação do 'bundle' de 1 hora são cruciais para o prognóstico. A antibioticoterapia deve ser iniciada idealmente na primeira hora após o reconhecimento, pois cada hora de atraso está linearmente associada ao aumento da mortalidade hospitalar. As culturas devem ser coletadas antes do ATB, mas o procedimento não deve atrasar a administração do medicamento. A monitorização do lactato e a estabilização hemodinâmica precoce com cristaloides e noradrenalina formam o pilar do tratamento intensivo.
A norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico devido ao seu perfil farmacodinâmico equilibrado. Ela atua predominantemente em receptores alfa-1 adrenérgicos, promovendo uma vasoconstrição potente que aumenta a resistência vascular sistêmica e a pressão arterial média, essencial para manter a perfusão de órgãos vitais. Diferente da dopamina, a norepinefrina apresenta um menor risco de arritmias e menor impacto na frequência cardíaca, o que a torna mais segura em pacientes criticamente enfermos. Além disso, possui um efeito beta-1 adrenérgico moderado, que pode proporcionar um suporte inotrópico discreto, auxiliando no débito cardíaco sem os efeitos colaterais deletérios de vasopressores puramente alfa ou beta-agonistas potentes. Seu uso deve ser iniciado precocemente, visando atingir uma PAM ≥ 65 mmHg.
O lactato é um biomarcador fundamental de hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbico. Níveis elevados (> 2 mmol/L) em um contexto infeccioso sugerem disfunção celular e estão associados a pior prognóstico. O 'clearance' de lactato, definido como a redução de pelo menos 10-20% nos níveis séricos nas primeiras horas de tratamento, é utilizado como uma meta terapêutica dinâmica para avaliar a eficácia da ressuscitação volêmica e do suporte hemodinâmico. Embora não seja específico para sepse, sua tendência de queda indica melhora na oferta de oxigênio aos tecidos, sendo superior a parâmetros estáticos isolados na predição de sobrevida em pacientes críticos.
A Surviving Sepsis Campaign recomenda a administração de pelo menos 30 mL/kg de cristaloides intravenosos (como soro fisiológico ou Ringer Lactato) nas primeiras 3 horas para pacientes com hipoperfusão induzida pela sepse ou lactato ≥ 4 mmol/L. Esta recomendação é baseada em evidências observacionais que mostram melhores desfechos com a ressuscitação volêmica agressiva inicial. Após esse bolus inicial, a administração adicional de fluidos deve ser guiada por reavaliações frequentes do status hemodinâmico, preferencialmente utilizando parâmetros dinâmicos de fluidorresponsividade, como a elevação passiva das pernas ou a variação da pressão de pulso, para evitar a sobrecarga hídrica deletéria.
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