Manejo da Sepse: Parâmetros de Ressuscitação e Conduta

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 76 anos é admitido em serviço de emergência com quadro de confusão mental, dispneia e rebaixamento do nível de consciência. Fazia uso prévio também de metformina 850mg, fluoxetina 20mg e enalapril 10mg a cada 12 horas. Ao exame físico, apresentava-se sonolento, confuso, com 7 pontos na escala de coma de Glasgow. Sua frequência respiratória era de 24ipm, sua frequência cardíaca de 110bpm, seu tempo de enchimento capilar estava de 5 segundos e sua pressão arterial era de 84/54 mmHg. A Radiografia de tórax do paciente confirma o diagnóstico de pneumonia. Considerando a possibilidade de o paciente apresentar SEPSE, assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) O quick SOFA não deve ser utilizado como método de triagem, pois não é capaz de determinar prognóstico na sepse.
2. B) A dosagem das hemoculturas deve ser realizada após o início do antimicrobiano.
3. C) As evidências mais atuais apontam que a avaliação do tempo de enchimento capilar é tão eficaz quanto a dosagem de lactato sérico para ser utilizada como parâmetro de ressuscitação inicial na sepse.
4. D) Os pacientes sépticos habitualmente apresentam alto consumo de vitamina C, razão pela qual sua reposição está indicada, demonstrando redução de tempo de hospitalização.
5. E) O padrão ouro para avaliar responsividade volêmica é a variação do diâmetro da veia jugular externa.

Pérola Clínica

TEC (Tempo de Enchimento Capilar) = Lactato como guia de ressuscitação inicial no choque séptico.

Resumo-Chave

O estudo ANDROMEDA-SHOCK validou o tempo de enchimento capilar como um parâmetro de perfusão periférica tão eficaz quanto o lactato para guiar a ressuscitação volêmica inicial na sepse.

Contexto Educacional

A sepse é definida como uma disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O reconhecimento precoce e a intervenção nas primeiras horas (o 'bundle' da primeira hora) são cruciais para a sobrevivência. No caso clínico, o paciente apresenta critérios claros de choque séptico: hipotensão, necessidade de vasopressor (potencialmente) e sinais de hipoperfusão (TEC de 5 segundos e confusão mental). A fisiopatologia envolve vasodilatação sistêmica, hipovolemia relativa e disfunção microvascular. A ressuscitação inicial foca na restauração da pressão de perfusão e oxigenação tecidual. A evidência atual, citada na alternativa correta, reforça que parâmetros clínicos de perfusão periférica, como o TEC, são ferramentas poderosas e equivalentes a biomarcadores laboratoriais para guiar a terapia. A reposição de vitamina C, embora estudada no protocolo HAT, não demonstrou benefício consistente em grandes ensaios clínicos (como o LOVIT), não sendo recomendada rotineiramente.

Perguntas Frequentes

Qual a importância do tempo de enchimento capilar (TEC) na sepse?

O tempo de enchimento capilar (TEC) é um marcador clínico de perfusão periférica que ganhou destaque após o estudo ANDROMEDA-SHOCK. O estudo demonstrou que guiar a ressuscitação volêmica pelo TEC (objetivando < 3 segundos) resultou em desfechos clínicos semelhantes ao uso do lactato sérico, com a vantagem de ser um método de baixo custo, não invasivo e disponível à beira do leito em tempo real. A normalização da perfusão periférica costuma preceder a normalização do lactato, evitando a sobrecarga hídrica em pacientes que já atingiram estabilidade microcirculatória, mas que ainda apresentam 'hiperlactatemia de estresse' ou por redução de clearance.

O qSOFA ainda deve ser utilizado na triagem de sepse?

De acordo com as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign 2021, o qSOFA (frequência respiratória ≥ 22, alteração do nível de consciência e PAS ≤ 100 mmHg) não deve ser utilizado como ferramenta única de triagem para sepse devido à sua baixa sensibilidade. Embora seja um excelente preditor de mortalidade e mau prognóstico, ele falha em identificar precocemente muitos pacientes sépticos. Recomenda-se o uso de sistemas de alerta precoce mais sensíveis, como o NEWS (National Early Warning Score) ou o MEWS, integrados à avaliação clínica e triagem institucional para garantir o início rápido do tratamento.

Como avaliar a responsividade volêmica de forma adequada?

A avaliação da responsividade volêmica deve priorizar métodos dinâmicos em vez de estáticos (como PVC ou diâmetro isolado da veia cava). O padrão-ouro atual envolve a elevação passiva das pernas (Passive Leg Raise) associada à medida do débito cardíaco ou a variação da pressão de pulso (em pacientes em ventilação mecânica controlada). A variação do diâmetro da veia cava inferior pode ser utilizada, mas possui limitações importantes em pacientes com respiração espontânea ou certas condições cardíacas. O objetivo é identificar se o paciente aumentará o volume sistólico em pelo menos 10-15% após um desafio hídrico, evitando a administração deletéria de fluidos em pacientes não responsivos.

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