IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 40 anos de idade, submetida a ressecção discoide em cólon sigmoide para tratamento de endometriose intestinal. Tem antecedente pessoal de obesidade grau II. Evoluiu com deiscência de sutura no quinto dia pós-operatório, apresentando-se com sepse e sendo submetida a laparotomia exploradora durante a madrugada. No intraoperatório, foi identificada contaminação fecal difusa da cavidade abdominal, sendo realizada ressecção do segmento fistulizado, sutura manual do coto retal e exteriorização de colostomia terminal em flanco esquerdo. Durante a liberação do ângulo esplênico, houve lesão inadvertida do baço, acompanhada de sangramento importante, com necessidade de realização de esplenectomia e introdução de drogas vasoativas. Considerando este caso, qual é a opção de cobertura com antibioticoterapia recomendada para essa paciente?
Sepse por peritonite fecal difusa exige cobertura de amplo espectro incluindo Pseudomonas: Piperacilina-Tazobactam é a escolha.
Em infecções intra-abdominais complicadas com sepse e instabilidade, deve-se utilizar antibióticos de amplo espectro que cubram Gram-negativos entéricos, anaeróbios e Pseudomonas.
O manejo da sepse de foco abdominal baseia-se no tripé: ressuscitação hemodinâmica, controle cirúrgico do foco e antibioticoterapia precoce. A escolha do esquema antimicrobiano deve considerar a gravidade do paciente e o risco de patógenos resistentes. Em pacientes obesos e com complicações pós-operatórias graves, como a deiscência de sutura colorretal, a carga bacteriana é mista e agressiva. A Piperacilina-Tazobactam atua inibindo a síntese da parede celular bacteriana e combatendo a resistência mediada por beta-lactamases, sendo uma das drogas de escolha para o tratamento empírico inicial em ambiente de UTI.
A paciente apresenta uma infecção intra-abdominal complicada (peritonite fecal difusa) com sinais de sepse e necessidade de drogas vasoativas. Nesses cenários de gravidade, é necessária uma cobertura empírica de amplo espectro que inclua bacilos Gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa), cocos Gram-positivos e, crucialmente, anaeróbios produtores de beta-lactamase, cobertura esta oferecida pela Piperacilina-Tazobactam.
O controle de foco (laparotomia, ressecção do segmento deiscente e lavagem exaustiva) é o pilar mais importante do tratamento. Sem a remoção da fonte de contaminação (fecal, no caso), a antibioticoterapia isolada é incapaz de reverter o quadro séptico, independentemente do espectro do fármaco escolhido.
A esplenectomia em si não altera a escolha imediata do antibiótico para a sepse abdominal, mas impõe cuidados a longo prazo. O baço é fundamental na defesa contra bactérias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis). Após a recuperação do quadro agudo, a paciente precisará de um cronograma vacinal específico para esses patógenos.
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