IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais — Prova 2021
Paciente do sexo masculino, 34 anos, sem comorbidades, é submetido à biópsia excisional de lesão em dorso, linha média, cujo diagnóstico histopatológico evidenciou melanoma extensivo superficial, Clark IV, Breslow 2,5mm, sem ulceração, regressão e outros fatores prognósticos, margens livres de 2mm. Admitindo-se que não haja nenhum outro achado ao exame físico e que os exames pré operatórios e de estadiamento estejam todos normais, assinale a alternativa que apresenta a conduta MAIS apropriada nesse momento para o paciente.
Melanoma Breslow 2,5mm (intermediário) → Ampliação de margens + Biópsia de Linfonodo Sentinela.
Melanomas de espessura intermediária (Breslow 1,01-4,0 mm) requerem ampliação de margens cirúrgicas e biópsia de linfonodo sentinela para estadiamento preciso e planejamento terapêutico, mesmo na ausência de ulceração ou outros fatores de risco adicionais.
O melanoma é um câncer de pele agressivo que se origina dos melanócitos. Seu estadiamento e prognóstico são complexos e dependem de diversos fatores, sendo a espessura de Breslow o mais importante. A classificação de Clark, que descreve o nível de invasão anatômica, também contribui para a avaliação. O manejo adequado do melanoma é crucial para a sobrevida do paciente, exigindo uma abordagem cirúrgica precisa e, em muitos casos, avaliação linfonodal. Para melanomas de espessura intermediária (Breslow entre 1,01 mm e 4,0 mm), a conduta padrão envolve dois pilares: a ampliação de margens cirúrgicas e a biópsia de linfonodo sentinela (BLS). A ampliação de margens visa garantir a remoção completa do tumor primário com uma margem de segurança adequada, minimizando o risco de recorrência local. A BLS é um procedimento diagnóstico que identifica o primeiro linfonodo para onde as células cancerosas teriam drenado, permitindo detectar metástases subclínicas e refinar o estadiamento, o que é fundamental para definir a necessidade de terapias adjuvantes. Mesmo na ausência de ulceração, um fator de risco adicional, a espessura de Breslow de 2,5 mm indica um risco significativo de metástase linfonodal, tornando a BLS um componente essencial do estadiamento. A linfadenectomia axilar bilateral, por outro lado, é uma cirurgia mais extensa, reservada para casos onde há confirmação de metástase linfonodal (seja por BLS positiva ou por linfonodos clinicamente detectáveis), e não é uma conduta inicial para um paciente com exames de estadiamento normais e sem evidência de doença nodal. O entendimento desses princípios é vital para residentes que lidam com pacientes oncológicos.
A espessura de Breslow é o fator prognóstico mais importante no melanoma primário, medindo a profundidade de invasão vertical do tumor em milímetros. Ela é crucial para o estadiamento, determinação do risco de metástase linfonodal e sistêmica, e para guiar a conduta cirúrgica, incluindo a necessidade de ampliação de margens e biópsia de linfonodo sentinela.
A biópsia de linfonodo sentinela é indicada para melanomas com espessura de Breslow maior que 0,8 mm ou para melanomas com espessura entre 0,75-0,8 mm que apresentem ulceração ou outros fatores de alto risco. Ela serve para identificar a presença de metástases subclínicas nos linfonodos regionais, o que impacta o estadiamento e as decisões terapêuticas subsequentes.
As margens de segurança para a ampliação de margens dependem da espessura de Breslow. Para melanomas in situ, 0,5 cm é suficiente. Para melanomas com Breslow até 1,0 mm, recomenda-se 1,0 cm. Para melanomas com Breslow entre 1,01 mm e 2,0 mm, a margem é de 1,0 a 2,0 cm. Para melanomas com Breslow maior que 2,0 mm, a margem recomendada é de 2,0 cm.
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