UFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (RS) — Prova 2022
Considerando-se os conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde, numerar a 2ª coluna de acordo com a 1ª e, após, assinalar a alternativa que apresenta a sequência CORRETA: (1) Evento adverso. (2) Near miss. (3) Circunstância notificável. ( ) Incidente que resulta em dano ao paciente. ( ) Incidente que não atingiu o paciente. ( ) Incidente com potencial dano ou lesão.
Segurança do paciente: Evento Adverso = dano; Near Miss = não atingiu; Circunstância Notificável = potencial dano.
A Classificação Internacional de Segurança do Paciente da OMS define claramente os tipos de incidentes. Um Evento Adverso é um incidente que resulta em dano ao paciente. Um Near Miss (ou "quase erro") é um incidente que não atingiu o paciente, ou seja, não causou dano. Uma Circunstância Notificável é um incidente que tem o potencial de causar dano ou lesão, mesmo que não tenha ocorrido um evento adverso ou near miss.
A segurança do paciente é um pilar fundamental da qualidade na assistência à saúde, e a Organização Mundial de Saúde (OMS) desempenha um papel crucial na padronização de conceitos para facilitar a comunicação e a análise de incidentes. A compreensão clara dos termos "Evento Adverso", "Near Miss" e "Circunstância Notificável" é essencial para todos os profissionais de saúde, especialmente residentes, que estão na linha de frente do cuidado. Um Evento Adverso é definido como um incidente que resulta em dano ao paciente. Este dano pode ser físico, psicológico ou social, e pode variar em gravidade, desde lesões leves até a morte. Exemplos incluem infecções hospitalares, erros de medicação que causam reações adversas ou quedas de pacientes. Um Near Miss (ou "quase erro") é um incidente que não atingiu o paciente. Isso significa que um erro ocorreu, mas foi detectado e corrigido antes de causar qualquer dano. Por exemplo, um medicamento errado foi dispensado, mas a enfermeira percebeu o erro antes de administrá-lo. O estudo dos near misses é valioso, pois revela falhas no sistema que poderiam ter resultado em dano, permitindo intervenções preventivas. Uma Circunstância Notificável é um incidente com potencial para causar dano ou lesão, mas que não resultou em um evento adverso ou near miss. Refere-se a uma situação de risco que, se não gerenciada, poderia levar a um incidente. Por exemplo, um equipamento médico com defeito que ainda não foi usado em um paciente, mas que poderia falhar durante um procedimento. A identificação e notificação dessas circunstâncias são cruciais para a gestão proativa de riscos e a prevenção de futuros incidentes.
Um "Near miss" é um incidente que ocorreu, mas foi detectado e interceptado antes de atingir o paciente (ex: medicamento errado preparado, mas não administrado). Uma "Circunstância notificável" é uma situação de risco que poderia levar a um incidente, mas que ainda não resultou em um evento (ex: falta de um protocolo de segurança para um procedimento de alto risco).
A notificação de eventos adversos, near misses e circunstâncias notificáveis é crucial para a aprendizagem organizacional. Permite identificar falhas no sistema, implementar medidas preventivas e melhorar a segurança do paciente, transformando erros em oportunidades de melhoria.
Uma cultura de segurança robusta encoraja a notificação aberta e sem culpa de todos os incidentes. Ela promove a análise sistêmica das causas-raiz, em vez de focar na culpa individual, para criar um ambiente onde os profissionais se sintam seguros para relatar e aprender com os erros.
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