Segurança do Paciente: Princípios e Notificação de Erros

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017

Enunciado

A segurança dos pacientes nos sistemas nacionais de saúde é uma importante preocupação mundial. A Organização Mundial de Saúde (OMS) criou, em 2004, a Aliança Mundial pela Segurança do Paciente. No Brasil, o Ministério da Saúde instituiu, em 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Com relação a esse tema, é correto afirmar que

Alternativas

1. A) a cultura da segurança é uma filosofia institucional que parte do pressuposto de que a notificação de erros durante a assistência prestada aos pacientes é a condição necessária ao desenvolvimento da política pública.
2. B) os chamados erros latentes são atos inseguros, cometidos por quem está atuando em contato direto com o sistema, enquanto erros ativos são atos ou ações evitáveis dentro do sistema a partir do processo de gestão.
3. C) o sistema de notificação de incidentes da segurança do paciente, para ser efetivo, deve apresentar características como: ser não punitivo, confidencial, independente e orientado para a solução dos problemas identificados.
4. D) a formulação de planos de segurança para o paciente durante a prestação dos serviços de saúde demanda a criação de novos instrumentos para medir a segurança em cada estabelecimento médico.

Pérola Clínica

Segurança do paciente = Notificação não punitiva + foco na melhoria do sistema.

Resumo-Chave

A segurança do paciente baseia-se na transição de uma cultura punitiva para uma cultura de aprendizado, onde o erro é visto como uma falha do sistema que deve ser notificada e analisada.

Contexto Educacional

A segurança do paciente é um pilar da qualidade em saúde. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pela Portaria MS nº 529/2013, visa prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos nos serviços de saúde. A abordagem moderna, influenciada pelo modelo do 'Queijo Suíço' de James Reason, entende que os erros ocorrem devido ao alinhamento de falhas em múltiplas camadas de defesa. Portanto, a gestão de riscos deve focar na criação de sistemas resilientes e na promoção de uma cultura de segurança onde a transparência e a análise sistêmica prevaleçam sobre a culpa individual.

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre erros ativos e erros latentes?

Erros ativos são atos inseguros cometidos por profissionais na 'ponta' do sistema (contato direto com o paciente), como uma troca de medicação. Erros latentes são falhas estruturais ou de gestão (decisões gerenciais, design de equipamentos, falta de pessoal) que permanecem 'dormentes' até que se combinem com gatilhos para causar um incidente. A segurança moderna foca em mitigar erros latentes.

Por que o sistema de notificação deve ser não punitivo?

Um sistema punitivo gera medo e subnotificação. Para que a segurança do paciente melhore, é necessário que todos os incidentes (com ou sem dano) sejam relatados de forma confidencial. Isso permite identificar padrões de falha no sistema e implementar barreiras de segurança eficazes, promovendo uma cultura de aprendizado contínuo onde o erro é oportunidade de melhoria.

Quais são as metas internacionais de segurança do paciente?

A OMS estabeleceu seis metas principais: 1. Identificação correta do paciente; 2. Comunicação efetiva; 3. Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; 4. Cirurgia segura; 5. Redução do risco de infecções (higienização das mãos); 6. Redução do risco de quedas e lesões por pressão. Essas metas orientam os protocolos hospitalares mundiais.

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