Classificação ICPS: Diferenciando Incidentes e Eventos Adversos

Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Campus Curitiba — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 52 anos, 60Kg, sem comorbidades prévias, submetida a ressecção de tumor cerebral sob anestesia geral. Durante o procedimento, apresenta sangramento importante e instabilidade hemodinâmica que necessita de hemotransfusão. O anestesista solicita e prescreve o hemocomponente que é trazido rapidamente, já que a paciente tinha reserva prévia. Como a paciente está instável hemodinamicamente, ele inicia a transfusão de imediato, sem aguardar a checagem dos dados da bolsa. Quando a circulante de sala vai anotar os dados, percebe que a bolsa é de outro paciente. A transfusão é interrompida imediatamente, a bolsa correta chega, é administrada e a paciente permanece monitorada para reações transfusionais. Recupera-se bem da cirurgia e 3 dias depois vai de alta do hospital, sem sequelas ou outras intercorrências. De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente (International Classification for Patient Safety – ICPS), marque a alternativa CORRETA sobre esse caso.

Alternativas

1. A) Não se trata de uma Circunstância Notificável, já que existem protocolos bem definidos que determinam a segurança na transfusão de hemocomponentes, o problema foi que o protocolo não foi seguido, então deve-se educar o profissional, mas não é necessário envolver o Núcleo de segurança do Paciente do hospital.
2. B) O evento, apesar de grave, pode ser classificado como um Near miss, já que não atingiu a paciente.
3. C) O evento é classificado como um Incidente sem lesão, já que atingiu a paciente, mas não causou danos.
4. D) Trata-se de um Evento Adverso e deve ser notificado e investigado procurando falhas no sistema, para que não volte a ocorrer.
5. E) A transfusão de hemocomponentes é um procedimento com risco elevado, por isso é sempre necessário que o caso seja avaliado por um médico hematologista antes da transfusão.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.