Classificação ICPS: Diferenciando Incidentes e Eventos Adversos

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 52 anos, 60Kg, sem comorbidades prévias, submetida a ressecção de tumor cerebral sob anestesia geral. Durante o procedimento, apresenta sangramento importante e instabilidade hemodinâmica que necessita de hemotransfusão. O anestesista solicita e prescreve o hemocomponente que é trazido rapidamente, já que a paciente tinha reserva prévia. Como a paciente está instável hemodinamicamente, ele inicia a transfusão de imediato, sem aguardar a checagem dos dados da bolsa. Quando a circulante de sala vai anotar os dados, percebe que a bolsa é de outro paciente. A transfusão é interrompida imediatamente, a bolsa correta chega, é administrada e a paciente permanece monitorada para reações transfusionais. Recupera-se bem da cirurgia e 3 dias depois vai de alta do hospital, sem sequelas ou outras intercorrências. De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente (International Classification for Patient Safety – ICPS), marque a alternativa CORRETA sobre esse caso.

Alternativas

1. A) Não se trata de uma Circunstância Notificável, já que existem protocolos bem definidos que determinam a segurança na transfusão de hemocomponentes, o problema foi que o protocolo não foi seguido, então deve-se educar o profissional, mas não é necessário envolver o Núcleo de segurança do Paciente do hospital.
2. B) O evento, apesar de grave, pode ser classificado como um Near miss, já que não atingiu a paciente.
3. C) O evento é classificado como um Incidente sem lesão, já que atingiu a paciente, mas não causou danos.
4. D) Trata-se de um Evento Adverso e deve ser notificado e investigado procurando falhas no sistema, para que não volte a ocorrer.
5. E) A transfusão de hemocomponentes é um procedimento com risco elevado, por isso é sempre necessário que o caso seja avaliado por um médico hematologista antes da transfusão.

Pérola Clínica

Incidente atingiu o paciente mas não causou dano = Incidente Sem Lesão.

Resumo-Chave

A ICPS classifica eventos baseando-se em se o erro atingiu o paciente e se houve dano resultante; 'Near miss' é quando o erro é interceptado antes de atingir o paciente.

Contexto Educacional

A Classificação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS) da OMS padroniza a terminologia para melhorar a qualidade assistencial. Um incidente é qualquer evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. No caso de transfusão de hemocomponente trocado que é interrompida sem gerar sequelas, o processo falhou e o erro atingiu o paciente (infusão iniciada), mas não houve dano clínico. Portanto, enquadra-se como 'Incidente sem lesão'. O foco deve ser a análise da causa raiz para evitar a recorrência.

Perguntas Frequentes

O que define um 'Near Miss' na segurança do paciente?

Um 'Near Miss' (ou quase erro) é um incidente que não atingiu o paciente. Por exemplo, se a equipe percebesse que a bolsa de sangue estava errada antes de conectar ao acesso venoso do paciente, seria um Near Miss.

Qual a diferença entre Incidente Sem Lesão e Evento Adverso?

Ambos atingem o paciente. No Incidente Sem Lesão, o erro ocorre (ex: medicação errada administrada), mas o paciente não sofre dano. No Evento Adverso, o incidente resulta em dano real (lesão, prolongamento da internação ou óbito).

Por que notificar incidentes que não causaram dano?

A notificação de incidentes sem lesão e near misses permite identificar falhas sistêmicas nos processos antes que um dano real ocorra. A análise desses eventos ajuda a implementar barreiras de segurança eficazes.

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