UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Mulher de 46 anos, com cirrose por esteato-hepatite associada à disfunção metabólica, estava em tratamento de ascite com diuréticos, porém foi internada por encefalopatia hepática grau III e injúria renal aguda. Teve rebaixamento do nível de consciência e precisou de intubação, mantendo parâmetros ventilatórios mínimos. As medicações indicadas para a sedação são:
Cirrose + Encefalopatia + IOT → Propofol e Fentanil (evitar benzodiazepínicos).
Em cirróticos com encefalopatia hepática, o uso de benzodiazepínicos é contraindicado devido à meia-vida prolongada e risco de piora neurológica; Propofol é a escolha ideal pela rápida depuração.
O manejo de pacientes cirróticos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) exige conhecimento profundo das alterações farmacodinâmicas e farmacocinéticas impostas pela falência hepática. A encefalopatia hepática grau III/IV é uma indicação comum de intubação orotraqueal para proteção de via aérea. A escolha dos sedativos é crítica: deve-se priorizar drogas com metabolismo previsível e sem metabólitos ativos. O uso de benzodiazepínicos é um erro clássico que deve ser evitado. O Propofol, apesar do risco de hipotensão em pacientes hipovolêmicos, continua sendo a droga de escolha pela sua titulação precisa. A presença de Injúria Renal Aguda (IRA) concomitante reforça a necessidade de evitar drogas com excreção renal predominante, consolidando a associação de Propofol e Fentanil como a mais adequada.
Os benzodiazepínicos, como o midazolam e o diazepam, dependem fortemente do metabolismo hepático (fase I - oxidação) para sua depuração. Na cirrose, especialmente com insuficiência hepatocelular e shunts portossistêmicos, a meia-vida dessas drogas é drasticamente prolongada. Além disso, pacientes com encefalopatia hepática já possuem uma alteração na neurotransmissão GABAérgica, e os benzodiazepínicos agem justamente nesses receptores, podendo exacerbar ou mimetizar o coma hepático, tornando impossível a avaliação neurológica e retardando o desmame ventilatório.
O propofol é um agente sedativo de curta duração com um perfil farmacocinético favorável em cirróticos. Embora seja metabolizado no fígado (conjugação), ele também possui vias de eliminação extra-hepáticas (pulmonar e renal). Sua principal vantagem é o rápido despertar após a interrupção da infusão, o que permite avaliações neurológicas frequentes, essenciais em pacientes com encefalopatia hepática. Além disso, o propofol não agrava a amoniemia, sendo seguro para uso em infusão contínua na UTI.
O fentanil é um opioide utilizado para analgesia e auxílio na sedação (analgossedação). Embora sua metabolização seja hepática, em doses controladas e infusão contínua, ele é preferível a outros opioides de ação mais longa em pacientes críticos. No paciente cirrótico com injúria renal aguda, o fentanil é mais seguro que a morfina, cujos metabólitos ativos (morfina-6-glucuronídeo) se acumulam na insuficiência renal, causando depressão respiratória e sedação prolongada. A associação Propofol e Fentanil oferece um plano anestésico estável e de fácil controle.
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