USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019
Homem, 61 anos de idade, previamente hipertenso, foi resgatado pelo corpo de bombeiros em uma das salas que estava em chamas. Logo na entrada foi intubado devido a queimadura de via aérea, vibrissas e sobrancelhas. Apresenta queimaduras extensas acometendo em torno de 45% da superfície corpórea. Após soro de hidratação corretamente calculado, foi encaminhado a UTI, onde permaneceu com diurese adequada, sendo realizados os seguintes exames:Gasometria arterial (com FiO₂=100%): pH 7,25; pO₂ 56mmHg; PCO₂ 35mmHg; BIC 18; BE +1; Na⁺: 145 mEq/L; Cl⁻ 107 mEq/LEcocardiograma Transtoráxico: FE=65%, sem disfunções globais e segmentares, PSAP=25mmHg, valvas sem alterações A) Cite o modo ventilatório a partir da curva abaixo e a principal hipótese diagnóstica.B) Cite 3 principais cuidados do manejo ventilatório deste paciente (seja específico nos valores dos parâmetros ventilatórios).
Queimadura de face + hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 100) → Lesão por inalação e SDRA.
Pacientes com grandes queimaduras e lesão por inalação desenvolvem SDRA devido à resposta inflamatória sistêmica e dano alveolar direto, exigindo ventilação protetora.
O manejo do grande queimado com comprometimento respiratório é complexo. A lesão por inalação é um preditor independente de mortalidade. A fisiopatologia da SDRA nesses casos envolve tanto o dano direto pulmonar pela fumaça quanto a resposta inflamatória sistêmica (SIRS) desencadeada pela queimadura cutânea extensa. O ecocardiograma normal descarta edema agudo de pulmão cardiogênico, reforçando o diagnóstico de SDRA. O suporte ventilatório deve focar em minimizar a lesão induzida pelo ventilador (VILI), utilizando volumes baixos e pressões controladas, enquanto se mantém a estabilidade hemodinâmica através de reposição volêmica criteriosa.
O diagnóstico de SDRA baseia-se nos critérios de Berlim: início agudo (dentro de 1 semana do insulto), opacidades bilaterais na imagem torácica não explicadas por efusão ou colapso, insuficiência respiratória não explicada por falha cardíaca (confirmado pelo ECO normal no caso) e hipoxemia definida pela relação PaO2/FiO2 ≤ 300 com PEEP ≥ 5. No caso, a relação é 56, indicando SDRA grave.
A estratégia protetora envolve: Volume Corrente (VC) baixo (6 mL/kg de peso predito), Pressão de Platô < 30 cmH2O, Pressão de Distensão (Driving Pressure) < 15 cmH2O e ajuste de PEEP para manter recrutamento alveolar e oxigenação, evitando o colapso cíclico.
A inalação de produtos de combustão causa lesão térmica direta nas vias aéreas superiores e lesão química nas vias inferiores. Isso gera edema de mucosa, broncoespasmo, inativação do surfactante e formação de debris intraluminais, culminando em shunt intrapulmonar e hipoxemia refratária, evoluindo frequentemente para SDRA.
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