HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2026
Paciente de 50 anos, com fluxo menstrual volumoso, dismenorreia e dor pélvica há um ano, presumivelmente por mioma, sendo essa a única alteração aos testes de rastreamento e exames diagnósticos pré-operatórios. Passará por histerectomia total laparoscópica, e seu médico destaca não ser possível a extração do órgão de forma íntegra, devido às suas grandes dimensões. Por isso, necessitará realizar fragmentação (morcelamento) do conjunto útero e nódulo tumoral de forma protegida, ou seja, com o produto de histerectomia dentro de um saco de contenção intraabdominal, para que não haja espalhamento tecidual na superfície peritoneal e vísceras. Dessa forma, na eventualidade de um achado incidental de tumor maligno no pós-operatório, que era previamente suposto como mioma, espera-se não piorar estadiamento e prognóstico da paciente. Qual é a neoplasia que justifica essa conduta cirúrgica?
Morcelamento protegido em saco de contenção → evita disseminação de sarcoma uterino oculto.
O uso de sacos de contenção durante o morcelamento de massas uterinas visa prevenir o upstaging de sarcomas incidentais, evitando a contaminação da cavidade peritoneal por células malignas.
O sarcoma uterino é uma neoplasia rara, mas agressiva, que muitas vezes mimetiza clinicamente o leiomioma (mioma comum), apresentando-se com sangramento uterino anormal e dor pélvica. A diferenciação pré-operatória entre mioma e sarcoma é desafiadora, pois exames de imagem nem sempre são definitivos. Por essa razão, a técnica cirúrgica deve ser cautelosa. A técnica de morcelamento em bolsa (contained morcellation) surgiu como uma resposta às preocupações de segurança oncológica levantadas pelo FDA e sociedades de ginecologia. Ela permite os benefícios da cirurgia minimamente invasiva, como menor tempo de recuperação e menos dor, enquanto mitiga o risco de disseminação celular. A conduta é justificada especificamente pelo risco de sarcomas, que possuem alto potencial de disseminação peritoneal se manipulados inadequadamente.
O morcelamento é controverso devido ao risco de fragmentar um sarcoma uterino não diagnosticado previamente (achado incidental). Se realizado sem proteção, o morcelamento espalha células malignas pela cavidade peritoneal, transformando um tumor que poderia estar restrito ao útero (Estádio I) em uma doença disseminada (Estádio III ou IV), o que reduz significativamente a sobrevida da paciente. Por isso, as diretrizes atuais recomendam o uso de sacos de contenção ou a via vaginal/laparotômica quando há suspeita de malignidade.
O saco de contenção intraabdominal serve como uma barreira física durante a fragmentação (morcelamento) do útero ou de nódulos tumorais. Ele permite que o cirurgião reduza o volume da peça cirúrgica para retirá-la por portais laparoscópicos pequenos sem que fragmentos de tecido ou células isoladas entrem em contato com o peritônio ou vísceras. Isso é crucial para manter a integridade oncológica do procedimento na eventualidade de um diagnóstico pós-operatório de malignidade.
O estadiamento do sarcoma uterino (FIGO) baseia-se na extensão da doença. Um tumor restrito ao corpo uterino é classificado como Estádio I. No entanto, se o tumor for fragmentado dentro da cavidade abdominal durante a cirurgia, ocorre a disseminação de implantes peritoneais, o que eleva o estadiamento para III ou IV. Essa progressão iatrogênica do estadiamento está diretamente associada a um pior prognóstico e maior taxa de recorrência.
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