AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Paciente do sexo feminino, 36 anos, com derrame pleural livre, de moderado volume à direita, é submetida à toracocentese diagnóstica simultaneamente à exames hematológicos, cujas análises demostram: • Líquido pleural: o Proteína 1,5 g/dL; o LDH 470 U/I; o Citologia Líquido 11.700 leucócitos/mm³, sendo o diferencial: ▪ 6% neutrófilos; ▪ 1% eosinófilos; ▪ 92% linfócitos; ▪ 1% basófilo; ▪ 0 plasmócito; o Sangue: Proteína 3,8 g/dL; o LDH 130 U/I. Assinale a assertiva que contenha a hipótese diagnóstica mais provável entre as abaixo:
Exsudato linfocítico com LDH ↑ e proteína ↓ → pensar em Sarcoidose ou TB pleural.
O derrame pleural na sarcoidose é tipicamente um exsudato linfocítico. Embora menos comum que o acometimento parenquimatoso, deve ser considerado em diferenciais de linfocitose pleural.
A análise do líquido pleural é fundamental na prática clínica para diferenciar transudatos de exsudatos. Os Critérios de Light possuem alta sensibilidade para identificar exsudatos, embora possam classificar erroneamente alguns transudatos (especialmente em pacientes em uso de diuréticos). A sarcoidose, embora classicamente uma doença granulomatosa pulmonar, pode cursar com manifestações pleurais raras. O achado de linfocitose acentuada (>90%) no líquido pleural estreita significativamente o diagnóstico diferencial, exigindo a exclusão rigorosa de tuberculose, que é a causa mais prevalente de exsudato linfocítico no cenário brasileiro. A correlação entre os níveis de LDH e proteínas séricas e pleurais é o primeiro passo obrigatório na investigação de qualquer derrame pleural de etiologia incerta, permitindo direcionar exames mais invasivos como a biópsia pleural por agulha ou videotoracoscopia.
Um líquido é classificado como exsudato se apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica. No caso clínico apresentado, o LDH pleural elevado (470 U/I) em relação ao sérico (130 U/I) resulta em uma razão de 3,6, confirmando o estado de exsudato, apesar da proteína pleural absoluta ser baixa (1,5 g/dL).
As principais causas incluem tuberculose pleural (causa mais comum no Brasil), neoplasias (especialmente linfomas e metástases), sarcoidose, pleurite pós-revascularização miocárdica e artrite reumatoide. A predominância de linfócitos (>50%, e neste caso 92%) direciona a investigação para processos crônicos, granulomatosos ou neoplásicos, exigindo biópsia pleural se a citologia e bioquímica não forem conclusivas.
O derrame pleural é uma manifestação rara da sarcoidose, ocorrendo em menos de 5% dos pacientes. Quando presente, costuma ser um exsudato linfocítico unilateral e de pequeno a moderado volume. Frequentemente está associado a outras manifestações da doença, como linfonodomegalia hilar bilateral ou doença parenquimatosa pulmonar evidente em exames de imagem de tórax.
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