Sangramento de Varizes Esofágicas: Manejo e Indicação de TIPS

UNIATENAS - Centro Universitário Atenas (MG) — Prova 2024

Enunciado

Homem, 53 anos, com história de etilismo pesado há 28 anos, admitido no pronto atendimento com quadro de hematêmese de início há 30 minutos. Apresenta-se sonolento, porém responde aos comandos, ictérico e com presença de ascite, além de eritema palpar e ginecomastia. Não há déficit focal. PA: 100 x 60 mmHg; FC: 110 bpm; SaO2: 97%. Ao analisar o paciente, o médico imediatamente indicou que o mesmo realizasse imediatamente TIPS (anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular). De acordo com a conduta indicada pelo médico assistente, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Foi uma conduta errônea. Inicialmente deveria ter sido indicado o uso de betabloqueador.
2. B) Foi uma conduta errônea. Outras medidas deveriam ter sido tomadas anteriormente. O TIPS é indicado em casos refratários, como por exemplo, à hemostasia endoscópica.
3. C) Foi uma conduta correta. O TIPS tem a função de auxiliar no sangramento digestivo e deve ser indicado em casos de instabilidade hemodinâmica.
4. D) Foi uma conduta correta. O TIPS tem a função de descompressão da veia porta e melhora dos sintomas de forma imediata.
5. E) Foi uma conduta errônea. Deveria ter sido realizada reposição volêmica e antibioticoterapia, para somente após essa conduta ser realizada a TIPS.

Pérola Clínica

Sangramento agudo varizes esofágicas → Estabilização hemodinâmica, ATB, terlipressina/octreotida, endoscopia. TIPS = casos refratários.

Resumo-Chave

O TIPS (anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular) é uma medida de resgate para sangramento refratário de varizes esofágicas, não a conduta inicial. A abordagem primária envolve estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia, drogas vasoativas (terlipressina/octreotida) e endoscopia digestiva alta para ligadura elástica.

Contexto Educacional

O sangramento por varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal em pacientes com cirrose, associado a alta morbimortalidade. Residentes devem dominar a abordagem de emergência, que visa estabilizar o paciente e controlar a hemorragia de forma eficaz. A conduta inicial para sangramento agudo inclui estabilização hemodinâmica com reposição volêmica (cristaloides, hemoderivados), proteção de via aérea, antibioticoterapia profilática (ex: ceftriaxona) e uso de drogas vasoativas (terlipressina ou octreotida) para reduzir a pressão portal. Após a estabilização, a endoscopia digestiva alta é realizada para ligadura elástica das varizes sangrantes. O TIPS (anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular) é uma intervenção de resgate, indicada para pacientes com sangramento refratário às terapias iniciais ou como profilaxia secundária em casos selecionados de alto risco. Não é a primeira linha de tratamento, e sua indicação precoce sem as medidas iniciais é considerada errônea, pois expõe o paciente a riscos desnecessários antes de esgotar as opções menos invasivas e igualmente eficazes na fase aguda.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial para um paciente com sangramento agudo por varizes esofágicas?

A conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica (reposição volêmica), proteção de via aérea, antibioticoterapia profilática, e uso de drogas vasoativas (terlipressina ou octreotida) para reduzir o fluxo portal, seguido de endoscopia digestiva alta para ligadura elástica das varizes.

Quando o TIPS é indicado no manejo do sangramento de varizes esofágicas?

O TIPS é indicado em casos de sangramento refratário ao tratamento endoscópico e farmacológico, ou como profilaxia secundária em pacientes com alto risco de ressangramento que falharam outras terapias. Não é a primeira linha de tratamento.

Por que a antibioticoterapia é importante no sangramento de varizes esofágicas?

Pacientes cirróticos com sangramento digestivo têm alto risco de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea e pneumonia), que podem piorar o prognóstico. A antibioticoterapia profilática reduz a incidência dessas infecções e melhora a sobrevida.

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