Sangramento de Varizes Esofágicas: Manejo Inicial

CESUPA - Centro Universitário do Estado do Pará — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 48 anos sabidamente portador de hipertensão portal em investigação etiológica, contudo já apresentando varizes esofágicas de médio e grosso calibres, ao ser atendido no PS por ter apresentado sangramento importante (3 episódios de hematêmese nas últimas 4h). Dentre as medidas gerais de tratamento para estabilização clínica listadas abaixo, podemos considerar adequada:

Alternativas

1. A) 2 L de ringer lactato por acesso venoso calibrosso, para manter PAM em torno de 80mmhg.
2. B) Terlipressina 2mg em bolus e 1mg 4/4h por 3 a 5 dias.
3. C) Evitar uso de IBP nas primeiras 24h.
4. D) Evitar IOT por risco de vômitos com aumento do sangramento.

Pérola Clínica

Sangramento agudo por varizes esofágicas → Terlipressina (vasoconstritor esplâncnico) + ressuscitação volêmica cautelosa.

Resumo-Chave

No sangramento agudo por varizes esofágicas, a Terlipressina é a droga de escolha para reduzir o fluxo sanguíneo esplâncnico e a pressão portal, controlando o sangramento. A ressuscitação volêmica deve ser cuidadosa para evitar a hipervolemia, que pode aumentar a pressão portal e ressangramento.

Contexto Educacional

O sangramento por varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal, com alta morbimortalidade. É uma emergência médica que requer reconhecimento e manejo rápidos. A hipertensão portal, frequentemente causada por cirrose hepática, leva à formação de varizes no esôfago que podem se romper devido à alta pressão, resultando em hemorragia digestiva alta maciça. O manejo inicial visa estabilizar o paciente e controlar o sangramento. Isso inclui a proteção da via aérea, ressuscitação volêmica cautelosa (com hemoderivados se necessário, mantendo PAM em torno de 70-80 mmHg), e o uso de agentes farmacológicos. A Terlipressina é o vasoconstritor esplâncnico de escolha, reduzindo o fluxo sanguíneo portal. Outras opções incluem Octreotide. A profilaxia antibiótica é fundamental para prevenir infecções bacterianas, comuns nesses pacientes e associadas a pior prognóstico. Após a estabilização inicial, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada o mais breve possível (idealmente em 12 horas) para confirmar o diagnóstico e realizar o tratamento endoscópico, geralmente ligadura elástica das varizes. Em casos de sangramento refratário, pode-se considerar o balão de Sengstaken-Blakemore como medida temporária ou a colocação de TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular). O prognóstico depende da gravidade da doença hepática subjacente e da rapidez e eficácia do tratamento.

Perguntas Frequentes

Qual a droga de primeira linha para o controle do sangramento agudo por varizes esofágicas?

A Terlipressina é a droga de escolha, atuando como vasoconstritor esplâncnico para reduzir o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão nas varizes, controlando o sangramento.

Por que a ressuscitação volêmica deve ser cautelosa no sangramento por varizes?

A ressuscitação volêmica excessiva pode levar à hipervolemia, aumentando a pressão portal e o risco de ressangramento. O objetivo é manter uma pressão arterial média em torno de 70-80 mmHg.

Quais outras medidas são importantes no manejo inicial do sangramento varicoso?

Além da Terlipressina, são cruciais a proteção de via aérea (se necessário), profilaxia antibiótica, e endoscopia digestiva alta precoce para ligadura elástica das varizes.

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