HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2025
Homem, de 40 anos de idade, procura o pronto atendimento por episódio de hematêmese há uma hora. Relata ingestão de 200mL de destilado diariamente há 20 anos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, descorado 1+/4+, com frequência cardíaca de 98bpm, pressão arterial de 96x68mmHg e tempo de enchimento capilar inferior a 3 segundos. Apresenta escala de coma de Glasgow 15. O abdome está ascítico, flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. O toque retal está normal. Os exames laboratoriais demonstraram Hb de 9,0g/dL, sem demais alterações. Realizou uma endoscopia digestiva alta, com as únicas alterações mostradas a seguir: Quais são os tratamentos endoscópico e medicamentoso indicados para o controle do sangramento desse paciente neste momento?
Sangramento varizes esofágicas → ligadura elástica + terlipressina (ou octreotide) + ATB profilático.
Em pacientes com cirrose e sangramento agudo por varizes esofágicas, a ligadura elástica endoscópica é a terapia de escolha para o controle do sangramento. A terlipressina, um vasoconstritor esplâncnico, é usada para reduzir a pressão portal e complementar o tratamento endoscópico, melhorando a hemostasia e a sobrevida.
O sangramento por varizes esofágicas é uma das complicações mais graves da hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática, como no caso de etilismo crônico. Representa uma emergência médica com alta morbimortalidade, exigindo reconhecimento rápido e manejo agressivo. A presença de ascite e histórico de etilismo no paciente reforçam a suspeita de doença hepática avançada e hipertensão portal. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão no sistema porta, levando à formação de vasos colaterais (varizes) no esôfago e estômago. Quando essas varizes se rompem, ocorre sangramento maciço. O diagnóstico é confirmado por endoscopia digestiva alta. A avaliação da estabilidade hemodinâmica é crucial, e a ressuscitação volêmica deve ser iniciada prontamente, com cautela para evitar sobrecarga. O tratamento é multifacetado, combinando medidas farmacológicas e endoscópicas. A terlipressina (ou octreotide) é administrada para reduzir a pressão portal, enquanto a ligadura elástica endoscópica é o método de escolha para o controle direto do sangramento. A profilaxia antibiótica é essencial para prevenir infecções bacterianas, que são comuns e pioram o prognóstico em pacientes cirróticos com sangramento. O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de resgate temporária para sangramentos refratários.
Os pilares incluem ressuscitação volêmica, proteção de via aérea se necessário, terapia farmacológica vasoconstritora (terlipressina ou octreotide), terapia endoscópica (ligadura elástica) e profilaxia antibiótica.
A ligadura elástica é geralmente preferida por ser mais eficaz na erradicação das varizes, ter menor taxa de complicações (como úlceras e estenoses) e menor risco de ressangramento em comparação com a escleroterapia.
A terlipressina é um análogo da vasopressina que causa vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo para o sistema portal e, consequentemente, a pressão nas varizes esofágicas, auxiliando no controle do sangramento e melhorando a sobrevida.
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