Sangramento de Varizes Esofágicas em Cirróticos: Manejo Agudo

HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2021

Enunciado

Homem de 42 anos dá entrada na emergência apresentando vômitos com sangue em grande quantidade (1º episódio) há 40 minutos. Portador de cirrose por hepatite B crônica há 5 anos. Exame físico: REG, descorado 2/4+, pálido, PA = 95 x 65 mmHg; FC = 124 bpm; Sat. O2 = 95%. Toque retal: presença de fezes em “borra de café” sem patologia orificial. Após monitorização e medidas de ressuscitação volêmica, qual o próximo passo na abordagem terapêutica desse paciente?

Alternativas

1. A) Indicar propanolol, proteção das vias aéreas e sonda de Sengstaken Blakemore por 24 horas.
2. B) Indicar cirurgia de desconexão ázigo-portal imediata pelo alto índice de mortalidade neste tipo de sangramento.
3. C) Indicar terlipressina e endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica nas primeiras 24 horas.
4. D) Indicar proteção das vias aéreas, endoscopia digestiva alta e eletrocauterização das varizes esofágicas.
5. E) Indicar colonoscopia para terapêutica de sangramento por varizes retais com ligadura elástica.

Pérola Clínica

Sangramento varizes esofágicas em cirrótico → Estabilização + Terlipressina + EDA diagnóstica/terapêutica < 24h.

Resumo-Chave

Em pacientes cirróticos com sangramento digestivo alto por varizes esofágicas, após a ressuscitação volêmica inicial, a conduta é iniciar vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina) e realizar endoscopia digestiva alta nas primeiras 12-24 horas para diagnóstico e tratamento (ligadura elástica ou escleroterapia), visando controlar o sangramento e prevenir ressangramento.

Contexto Educacional

O sangramento de varizes esofágicas é uma complicação grave e potencialmente fatal da hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática. Pacientes cirróticos com sangramento digestivo alto apresentam alta morbimortalidade, e a abordagem inicial rápida e eficaz é crucial. A história de cirrose e a apresentação com hematêmese volumosa são altamente sugestivas de sangramento varicoso. A conduta inicial envolve a estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica cuidadosa, visando manter a pressão arterial e a perfusão, evitando a super-hidratação que pode piorar a hipertensão portal. Simultaneamente, deve-se iniciar a farmacoterapia com drogas vasoativas, como a terlipressina, que reduzem o fluxo sanguíneo esplâncnico e a pressão portal, controlando o sangramento. Após a estabilização e o início da farmacoterapia, a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada nas primeiras 12-24 horas. A EDA tem papel diagnóstico, confirmando a origem varicosa do sangramento, e terapêutico, permitindo a realização de ligadura elástica ou escleroterapia das varizes. A profilaxia de infecção bacteriana com antibióticos também é recomendada nesses pacientes.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da terlipressina no manejo do sangramento de varizes esofágicas?

A terlipressina é um vasoconstritor esplâncnico que reduz o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes, ajudando a controlar o sangramento antes ou durante a endoscopia.

Por que a endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente em casos de sangramento varicoso?

A endoscopia digestiva alta precoce (idealmente em 12-24 horas) é essencial para confirmar a origem do sangramento, excluir outras causas e realizar tratamento hemostático, como ligadura elástica das varizes.

Quais são os objetivos da ressuscitação volêmica inicial em pacientes com sangramento de varizes?

Os objetivos são restaurar a estabilidade hemodinâmica, manter a perfusão tecidual e evitar a super-hidratação, que pode aumentar a pressão portal e o risco de ressangramento.

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