UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2021
Homem, 62 anos de idade, é admitido no PS com história de vômitos com sangue há 20 minutos. Exame físico: FC = 120 bpm, PA = 90/60 mmHg,icterícia ++/4+, descorado ++/4+, ascite leve e rebaixamento do nível de consciência. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
HDA + icterícia + ascite + rebaixamento consciência → sangramento de varizes esofágicas.
A presença de icterícia, ascite e rebaixamento do nível de consciência em um paciente com hemorragia digestiva alta (hematêmese) sugere fortemente doença hepática crônica avançada (cirrose) e, consequentemente, hipertensão portal com sangramento de varizes esofágicas. Os sinais vitais indicam choque hipovolêmico.
O sangramento de varizes esofágicas é uma das complicações mais graves da hipertensão portal, geralmente decorrente de cirrose hepática. Representa uma emergência médica com alta morbimortalidade, exigindo reconhecimento e manejo rápidos. A prevalência de varizes esofágicas em pacientes cirróticos é alta, e o risco de sangramento aumenta com o tamanho das varizes e a gravidade da disfunção hepática. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão no sistema porta, que leva à formação de vasos colaterais, incluindo as varizes esofágicas, que são frágeis e propensas à ruptura. Os sinais clínicos de doença hepática crônica, como icterícia, ascite e encefalopatia hepática (rebaixamento do nível de consciência), são cruciais para a suspeita diagnóstica. A hematêmese (vômito com sangue) é o sintoma mais comum do sangramento. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica do paciente com reposição volêmica e transfusão de hemoderivados. A proteção da via aérea é fundamental em pacientes com rebaixamento do nível de consciência. A terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos (ex: octreotide) deve ser iniciada precocemente, seguida de endoscopia digestiva alta para diagnóstico e tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia).
Sinais de doença hepática crônica, como icterícia, ascite, aranhas vasculares, ginecomastia e rebaixamento do nível de consciência (encefalopatia hepática), associados à hematêmese, são altamente sugestivos.
A conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica com fluidos e hemoderivados, proteção de via aérea se necessário, e início de terapia farmacológica (octreotide) antes da endoscopia digestiva alta de urgência.
O sangramento gastrointestinal, especialmente de varizes, aumenta a carga de nitrogênio no intestino, que é absorvido e não metabolizado adequadamente pelo fígado doente, precipitando ou agravando a encefalopatia hepática.
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