Sangramento por Varizes Esofágicas: Manejo e Profilaxia

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2020

Enunciado

Paciente masculino de 40 anos, chega ao pronto atendimento com queixa de melena e hematêmese iniciados hoje. Relata ser etilista crônico, com ingesta de um litro de destilado ao dia há 20 anos. Apresenta-se normocárdico e hipotenso. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo e classifique-as em verdadeira ou falso. (  ) No sangramento agudo, a estimativa da reserva funcional hepática e as complicações associadas não interferem no tratamento. (  ) O tratamento endoscópico de eleição é a escleroterapia e isoladamente produz melhores resultados que a terapia farmacológica. (  ) Este paciente se beneficiaria com um série empírica de antibiótico de largo espectro por diminuir o risco de ressangramento. (  ) A diminuição da pressão portal se faz as custas de terapia farmacológica com drogas imunossupressoras. (  ) O tratamento deste paciente deve ser focado no controle da hipertensão portal e nas suas complicações.

Alternativas

1. A)  F – V – F – V – F.
2. B)  F – V – V – F – V.
3. C)  V – V – F – V – F.
4. D)  F – F – V – F – V.
5. E)  V – F – V – F – F.

Pérola Clínica

Sangramento digestivo alto em etilista crônico + hipotensão → Suspeitar de varizes esofágicas; profilaxia ATB reduz ressangramento.

Resumo-Chave

Pacientes etilistas crônicos com sangramento digestivo alto (hematêmese e melena) e hipotensão devem ser avaliados para varizes esofágicas. A profilaxia antibiótica de amplo espectro é crucial, pois reduz o risco de infecções e ressangramento, melhorando a sobrevida.

Contexto Educacional

O sangramento por varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal, frequentemente associada à cirrose hepática, como a causada pelo etilismo crônico. Representa uma emergência médica com alta taxa de mortalidade se não for prontamente manejado. A apresentação clínica típica inclui hematêmese e/ou melena, com sinais de hipovolemia. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão no sistema porta, levando à formação de varizes no esôfago e estômago, que se rompem sob alta pressão. A avaliação da reserva funcional hepática (ex: Child-Pugh, MELD) é crucial para o prognóstico e para guiar o tratamento, pois pacientes com disfunção hepática mais grave têm pior prognóstico. O tratamento endoscópico de eleição para o sangramento agudo é a ligadura elástica, que é mais eficaz e segura que a escleroterapia. A profilaxia antibiótica de largo espectro (ex: ceftriaxona ou norfloxacino) é uma medida essencial em todos os pacientes com sangramento por varizes esofágicas, pois reduz significativamente o risco de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea), ressangramento e mortalidade. A diminuição da pressão portal é obtida com drogas vasoativas (terlipressina, octreotide) e, a longo prazo, com betabloqueadores não seletivos, não com imunossupressores. O manejo deve ser focado no controle da hipertensão portal e suas complicações.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial em paciente com sangramento por varizes esofágicas?

A conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica com fluidos e transfusão, proteção de via aérea, uso de drogas vasoativas (terlipressina, octreotide) para reduzir pressão portal e profilaxia antibiótica de amplo espectro.

Por que a profilaxia antibiótica é importante no sangramento varicoso?

A profilaxia antibiótica é fundamental porque pacientes com cirrose e sangramento varicoso têm alto risco de infecções bacterianas, que podem precipitar encefalopatia hepática, insuficiência renal e aumentar o risco de ressangramento e mortalidade.

Qual o tratamento endoscópico de escolha para varizes esofágicas?

A ligadura elástica endoscópica é o tratamento endoscópico de eleição para o sangramento agudo e profilaxia secundária de varizes esofágicas, sendo superior à escleroterapia em termos de eficácia e menor taxa de complicações.

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