Sangramento Varicoso em Cirrose: Manejo Agudo e Profilaxia

UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023

Enunciado

Ana Clara, 52 anos, interna na enfermaria de clínica médica com o diagnóstico de cirrose hepática por vírus da hepatite B e tratamento com Entecavir 0,5mg VO ao dia. Apresenta episódio de hematêmese no mesmo dia da internação. Foi optado por realizar estabilização clínica e endoscopia digestiva. Nega histórico de sangramentos prévios. Qual a conduta terapêutica mais correta nesta situação?

Alternativas

1. A) prescrever dopamina 0,5 a 2mcg/kg/min EV em bomba de infusão contínua.
2. B) prescrever octreotide 50mcg/h EV em bomba de infusão contínua associado à norfloxacino 400mg VO 12/12h por 7 dias.
3. C) prescrever bromoprida 10 mg VO a cada 8 horas.
4. D) prescrever amoxicilina 1000mg, claritromicina 500mg e omeprazol 20mg a cada 12 horas por 14 dias.
5. E) solicitar a avaliação da cirurgia do aparelho digestivo para realização de transplante em caráter de urgência.

Pérola Clínica

Sangramento varicoso agudo → Octreotide EV + antibioticoprofilaxia (Norfloxacino) + endoscopia precoce.

Resumo-Chave

Em pacientes cirróticos com sangramento varicoso agudo, a conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritores esplâncnicos (como octreotide) para reduzir o fluxo portal e antibioticoprofilaxia para prevenir infecções bacterianas (especialmente PBE), que são comuns e aumentam a mortalidade. A endoscopia deve ser realizada após a estabilização.

Contexto Educacional

A hemorragia por varizes esofágicas é uma complicação grave da hipertensão portal em pacientes com cirrose hepática, associada a alta morbimortalidade. O manejo inicial é uma emergência médica que exige estabilização hemodinâmica rápida, controle do sangramento e prevenção de complicações. A abordagem terapêutica visa reduzir a pressão portal e evitar infecções. A fisiopatologia envolve a ruptura de varizes esofágicas ou gástricas devido à hipertensão portal. O diagnóstico é confirmado por endoscopia digestiva alta, que também permite o tratamento endoscópico (ligadura elástica ou escleroterapia). No entanto, antes da endoscopia, a estabilização clínica é prioritária. A conduta terapêutica inicial inclui a reposição volêmica com cristaloides e hemoderivados para manter a estabilidade hemodinâmica. O uso de drogas vasoativas, como o octreotide (análogo da somatostatina), é fundamental para reduzir o fluxo sanguíneo esplâncnico e a pressão portal. Além disso, a antibioticoprofilaxia (geralmente com norfloxacino oral ou ceftriaxona intravenosa) é crucial, pois pacientes cirróticos com sangramento varicoso têm um risco significativamente aumentado de desenvolver infecções bacterianas, como peritonite bacteriana espontânea (PBE), que podem precipitar encefalopatia hepática e falência de órgãos.

Perguntas Frequentes

Quais são as medidas iniciais no manejo de um sangramento varicoso agudo?

As medidas iniciais incluem estabilização hemodinâmica com fluidos e hemoderivados, proteção das vias aéreas se necessário, início de drogas vasoativas (ex: octreotide) e antibioticoprofilaxia.

Por que a antibioticoprofilaxia é crucial em pacientes cirróticos com sangramento varicoso?

Pacientes cirróticos com sangramento varicoso têm alto risco de desenvolver infecções bacterianas, como peritonite bacteriana espontânea (PBE), pneumonia e infecção urinária, que aumentam a mortalidade e o risco de ressangramento. A profilaxia reduz esses riscos.

Qual o papel do octreotide no tratamento do sangramento varicoso?

O octreotide é um análogo da somatostatina que causa vasoconstrição esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão nas varizes esofágicas, ajudando a controlar o sangramento.

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