UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2020
Gestante de 33 anos, G4P3A0C2, e idade gestacional de 27 semanas e 4 dias, apresenta sangramento vaginal há 1 hora. Nega outras queixas. Exame físico: PA 120x70 mmHg, FC 88 bpm, altura uterina 25 cm, tônus uterino normal, dinâmica uterina negativa, situação transversa, BCF 144 bpm. Exame especular: presença de pequena quantidade de sangue se exteriorizando pelo orifício cervical externo. A conduta é:
Sangramento vaginal no 2º/3º trimestre: sempre iniciar com ultrassonografia para excluir placenta prévia antes do toque vaginal.
Em gestantes com sangramento vaginal no segundo ou terceiro trimestre, a prioridade é excluir placenta prévia, uma condição em que a placenta recobre o orifício cervical. O toque vaginal é contraindicado antes da localização placentária por ultrassonografia, pois pode desencadear hemorragia maciça se houver placenta prévia.
O sangramento vaginal no segundo e terceiro trimestres da gestação é uma emergência obstétrica que exige avaliação imediata e cuidadosa. As causas mais comuns e graves incluem placenta prévia e descolamento prematuro de placenta, ambas com potencial de morbimortalidade materna e fetal significativa. A incidência varia, mas a identificação precoce é crucial para um manejo adequado. A fisiopatologia do sangramento pode envolver a separação da placenta do útero (descolamento) ou a implantação anômala da placenta sobre o colo (placenta prévia). O diagnóstico diferencial é amplo, mas a história clínica (dor, tipo de sangramento) e o exame físico (tônus uterino, dinâmica) fornecem pistas. No entanto, a ultrassonografia é o método diagnóstico de escolha para localizar a placenta e excluir placenta prévia antes de qualquer manipulação cervical. A conduta inicial em caso de sangramento vaginal no final da gestação deve sempre começar com a estabilização hemodinâmica da mãe e a avaliação fetal. A ultrassonografia transabdominal e, se necessário, transvaginal, é imperativa para determinar a localização placentária. O toque vaginal é estritamente contraindicado até que a placenta prévia seja descartada, devido ao risco de hemorragia. Uma vez excluída a placenta prévia, outras causas podem ser investigadas, e o manejo será direcionado à etiologia específica.
A principal preocupação é descartar placenta prévia, uma condição onde a placenta está implantada total ou parcialmente sobre o orifício interno do colo uterino. O sangramento é tipicamente indolor, vermelho vivo e pode ser intermitente.
O toque vaginal é contraindicado antes da ultrassonografia para evitar o risco de perfurar a placenta ou vasos sanguíneos em caso de placenta prévia, o que poderia precipitar uma hemorragia maciça e potencialmente fatal para a mãe e o feto.
Os principais diagnósticos diferenciais incluem placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, vasa prévia, rotura uterina, lesões cervicais ou vaginais (pólipos, ectopia, infecções) e sangramento de causa desconhecida.
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