UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019
Tercigesta, com duas cesáreas prévias, procura o pronto-atendimento da maternidade na 35ª semana referindo sangramento vaginal há uma hora. Exame físico: BEG, PA 122 x 80 mmHg, FC 75 bpm, altura uterina de 34 cm, apresentação córmica, batimentos cardíacos fetais de 144 bpm. Dinâmica uterina: duas contrações inefetivas. Exame especular: pequena quantidade de sangue coletado em fundo de saco vaginal. A conduta imediata é
Sangramento 3º trimestre + cesáreas prévias → suspeitar placenta prévia/acretismo; NÃO toque vaginal antes de USG.
Em gestantes com sangramento vaginal no terceiro trimestre, especialmente com histórico de cesáreas prévias, a principal preocupação é a placenta prévia ou acretismo. O toque vaginal é contraindicado antes da exclusão dessas condições por ultrassonografia, pois pode agravar o sangramento. A conduta inicial é estabilização materna, avaliação fetal e ultrassom para localização placentária.
O sangramento vaginal no terceiro trimestre de gestação é uma emergência obstétrica que exige avaliação imediata e cuidadosa, pois pode indicar condições graves que ameaçam a vida materna e fetal. As causas mais comuns incluem placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e vasa prévia. A história de cesáreas prévias aumenta significativamente o risco de placenta prévia e, consequentemente, de acretismo placentário, uma condição em que a placenta se adere anormalmente à parede uterina. A fisiopatologia varia conforme a causa. Na placenta prévia, a placenta se insere total ou parcialmente no segmento inferior do útero, cobrindo ou estando próxima ao orifício cervical interno, resultando em sangramento indolor. O acretismo placentário, frequentemente associado à placenta prévia e cesáreas anteriores, envolve a invasão do miométrio pela placenta. O diagnóstico diferencial é crucial e deve ser feito rapidamente para guiar a conduta. A conduta inicial para sangramento vaginal no terceiro trimestre sempre envolve a estabilização hemodinâmica da mãe, avaliação da vitalidade fetal e, crucialmente, a realização de ultrassonografia para determinar a localização placentária antes de qualquer exame de toque vaginal. O toque é estritamente contraindicado até que se exclua placenta prévia ou vasa prévia, para evitar hemorragia maciça. Se a mãe e o feto estiverem estáveis e a causa não for uma emergência aguda (como descolamento grave), a conduta pode ser expectante com monitoramento rigoroso.
As principais causas incluem placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, vasa prévia, ruptura uterina e sangramento de colo uterino.
O toque vaginal é contraindicado antes da localização placentária por ultrassom, pois pode perfurar a placenta prévia ou vasa prévia, causando hemorragia grave e risco de vida para mãe e feto.
O ultrassom é fundamental para determinar a localização da placenta, identificar placenta prévia, avaliar a presença de acretismo e verificar a vitalidade fetal, sendo o primeiro passo diagnóstico e de manejo.
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