UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2020
Primigesta, 39 anos de idade, com gestação de 8 semanas procura Pronto Socorro por sangramento vaginal discreto há 3 horas. Ao exame: útero aumentado e amolecido, colo impérvio, discreto sangramento pelo orifício externo cervical. ßhCG urinário +. Não há possibilidade local de ultrassom. Qual a conduta adequada?
Sangramento vaginal precoce + colo impérvio + βhCG + sem USG → encaminhar para pré-natal e USG para avaliar viabilidade.
Em gestante de 8 semanas com sangramento vaginal discreto e colo impérvio, a principal conduta é confirmar a viabilidade da gestação e a localização. Na ausência de ultrassom local, o encaminhamento para pré-natal e realização de USG é essencial, pois a internação ou uso de medicamentos sem diagnóstico preciso não são a primeira linha.
O sangramento vaginal no primeiro trimestre da gestação é uma queixa comum e que gera grande apreensão, tanto para a paciente quanto para o médico. É fundamental que residentes saibam conduzir esses casos de forma adequada e segura. A paciente em questão, primigesta de 39 anos (idade materna avançada, fator de risco), com 8 semanas de gestação, apresenta sangramento discreto, útero aumentado e amolecido, colo impérvio e ßhCG urinário positivo. Esses achados são compatíveis com uma ameaça de abortamento, mas também podem ocorrer em outras condições. A conduta inicial mais importante é a avaliação da viabilidade da gestação e a exclusão de gestação ectópica ou molar. Para isso, o exame padrão-ouro é a ultrassonografia transvaginal, que permite visualizar o saco gestacional, o embrião e seus batimentos cardíacos, além de identificar possíveis descolamentos ou outras anormalidades. Como não há possibilidade de ultrassom local, a conduta mais adequada é encaminhar a paciente para um serviço onde esse exame possa ser realizado e para iniciar o pré-natal, que será de alto risco devido à idade materna e ao sangramento. Internação e reposição volêmica (A) seriam indicadas em caso de sangramento intenso ou sinais de instabilidade hemodinâmica, o que não é o caso aqui. Prescrever progesterona (B) ou misoprostol (C) sem um diagnóstico ultrassonográfico é inadequado; a progesterona não é a conduta inicial e o misoprostol é usado para induzir abortamento. Prescrever prednisona (D) não tem indicação para sangramento vaginal na gestação. Portanto, o encaminhamento para uma avaliação completa e início do pré-natal é a prioridade para garantir o melhor desfecho para a mãe e o feto.
A principal preocupação é descartar condições graves como abortamento (ameaça, incompleto, retido), gestação ectópica e gestação molar. É fundamental avaliar a viabilidade da gestação, a localização (intra ou extrauterina) e a presença de descolamento ovular ou outras causas de sangramento.
O ultrassom é crucial para confirmar a presença de um saco gestacional intrauterino, a presença de embrião/feto, seus batimentos cardíacos e a idade gestacional. Ele também ajuda a identificar descolamentos, gestação ectópica ou molar, fornecendo informações essenciais para o diagnóstico e a conduta.
A progesterona pode ser considerada em casos de ameaça de abortamento, especialmente em mulheres com histórico de abortos de repetição ou deficiência de progesterona comprovada. No entanto, sua eficácia é controversa e não é a conduta inicial universal, sendo mais um tratamento adjuvante após a confirmação da viabilidade e exclusão de outras causas.
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